探究病因講麻醉2—視神經脊髓炎患者的麻醉選擇

60歲女性患者，因“股骨頭無菌性壞死，右側股骨頸骨折”收治入院，擬行“右側全髖關節(jié)置換術”?；颊哂?月前以“腰背部疼痛”就診，被診斷為“視神經脊髓炎”，目前服用糖皮質激素（甲潑尼松）及免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯）。

首先了解一下視神經脊髓炎。視神經脊髓炎即視神經脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD），是一組自身免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病[1]。NMOSD曾被認為是多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）的一個亞型，但近年來越來越多的研究表明，絕大多數NMOSD病例是由針對水通道蛋白4的致病性免疫球蛋白G自身抗體（AQP4-IgG）所致，是不同于MS的一種獨立疾病。NMOSD較少危及生命，但具有高復發(fā)率及高致殘率。

NMOSD的最高危險因素是女性，以視神經炎和橫貫性脊髓炎為主要臨床特征，其核心癥候為：視神經炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征、大腦綜合征。

NMOSD的診斷原則：以“病史+核心臨床癥候+影像特征+生物標記物”為基本依據，以 AQP4-IgG（特異度90%，敏感度70%）作為分層，并參考其他亞臨床及免疫學證據做出診斷，此外還需排除其他疾病可能。本例患者3月前“腰背部疼痛”，即為急性脊髓炎所引起的根性疼痛。本次入院后，頭顱MRI檢查結果見下圖。遺憾的是，我們并未取得患者脊髓的MRI影像。

圖1：廣泛的腦白質病變

圖2：視神經增粗強化，后段受累；視交叉高信號

圖3：多發(fā)微出血灶

對于本例NMOSD患者的麻醉，我們討論的核心問題有2個：

1. 術前糖皮質激素及免疫抑制劑是否要停

2. 麻醉方案的選擇

術前糖皮質激素及免疫抑制劑的使用，根據2022年圍術期評估和質量改進醫(yī)學會（SPAQI）發(fā)布的共識聲明，糖皮質激素術前繼續(xù)使用，包括手術當天，同時監(jiān)測血糖；嗎替麥考酚酯，基于患者MRI明確提示的中樞神經系統改變（圖1、圖2），術前繼續(xù)使用，包括手術當天，同時監(jiān)測血常規(guī)、電解質、肌酐[2]。

對于麻醉方式的選擇，我們產生了兩種不同的觀點。

1. 支持全麻

NMOSD是一種以視神經和橫貫性脊髓炎為特征的炎性脫髓鞘疾病，局麻藥與神經接觸具有一定的神經毒性，可引起包括脫髓鞘在內的神經損傷。《臨床麻醉學（第4版）》中對于椎管內麻醉的禁忌癥明確指出“中樞神經系統疾病，特別是脊髓或脊神經根病變者，脊麻可能后遺長期麻痹”。同時，《米勒麻醉學（第7版）》指出“預先存在的神經疾病常被舉例的相對禁忌癥，并不是基于醫(yī)學的標準，而是從法律角度考慮而列入的”。因此，即便是出于對潛在司法風險的考慮，也應該選擇全麻。

2. 支持椎管內麻醉

NMOSD作為一種自身免疫性疾病，其非特異性自身抗體可引起腦損傷和認知功能障礙[3]；在小鼠實驗中，研究者已經證實了AQP4-IgG顯著激活星形膠質細胞，釋放大量炎癥因子，并顯著抑制海馬神經干細胞增殖分化，進而造成相關的認知功能障礙。同時，本例患者頭顱MRI提示多發(fā)微出血灶（注：微出血灶不同于出血灶，是腦內小血管滲漏，巨噬細胞吞噬血紅蛋白后在小血管周圍形成含鐵血黃素沉積，提示腦小血管脆性增加）；既往存在高血壓病、腦梗病史，這都提示患者為脆弱腦，全麻可能增加認知功能障礙的風險。

硬膜外麻醉通過椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯脊神經根、以及局麻藥的彌散過硬脊膜入蛛網膜下腔產生阻滯效果。針對MS（與NMOSD存在相似的炎性脫髓鞘損傷及臨床癥候）的麻醉指南[5]認為，“硬膜外麻醉與加重病情沒有直接關系”。本例患者為NMOSD首次發(fā)病，經3個月治療，目前無腰背及肢體疼痛，因此硬膜外麻醉是非急性期可選擇的方案。

最終，我們將兩種麻醉方案均向患者及家屬詳細告知，患方經慎重考慮，選擇了硬膜外麻醉，并簽署知情同意書。術中麻醉平面滿意，患者無不適。術后隨訪（1次/周）患者無肢體麻痹，并逐步開始復健訓練。

術后第5周，患者述左眼視力下降，肢體肌力及感覺無殊?；紓扰c術前頭顱MRI提示一致（圖2. 左側視神經及視交叉受累）。麻醉方案的選擇對于視神經的影響尚不得而知，但硬膜外麻醉短期內并沒有加重或引起脊髓炎再發(fā)。

參考文獻1. 中國免疫學會神經免疫分會.中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南(2021版)[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2021,28(6):423-436.DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2021.06.002.

2. Adriana D,Oprea,Maureen C,Keshock,Avital Y,O'Glasser,Kenneth C,Cummings,Angela F,Edwards,Paula C,Zimbrean,Richard D,Urman,Karen F,Mauck.Preoperative Management of Medications for Psychiatric Diseases: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement Consensus Statement.[J].Mayo Clinic proceedings,2022,97(2):397-416.DOI:10.1016/j.mayocp.2021.11.011.

3. 鐘曉玲,賈爽爽,邱峰.視神經脊髓炎譜系疾病認知障礙患者腦磁共振研究進展[J].中華醫(yī)學雜志,2023,103(21):1653-1656.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20221219-02674.

4. Wei,Jiang,Fan,Zhu,Huiming,Xu,Li,Xu,Haoyang,Li,Xin,Yang,Shabbir,Khan Afridi,Shuiqing,Lai,Xiusheng,Qiu,Chunxin,Liu,Huilu,Li,Youming,Long,Yuge,Wang,Kevin,Connolly,Jack A,Elias,Chun Geun,Lee,Yaxiong,Cui,Yu-Wen Alvin,Huang,Wei,Qiu,Changyong,Tang.CHI3L1 signaling impairs hippocampal neurogenesis and cognitive function in autoimmune-mediated neuroinflammation.[J].Science advances,2023,9(39):eadg8148.DOI:10.1126/sciadv.adg8148.

5. C I,Efrimescu,S,Donnelly,D J,Buggy.Systemic sclerosis. Part II: perioperative considerations.[J].BJA education,2023,23(3):101-109.DOI:10.1016/j.bjae.2022.10.003.