俯臥位通氣的原理及護(hù)理注意事項(xiàng)

第一作者：方艷 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

通訊作者：朱麗云、蘇青 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是導(dǎo)致急性呼吸衰竭的重要原因，給患者的生命安全帶來(lái)了極大的威脅。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣作為一種關(guān)鍵的治療手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。它不僅可以支持患者的呼吸功能，還能改善血氧飽和度和二氧化碳清除能力。近年來(lái)，俯臥位通氣作為一種輔助治療方法，因其在改善氣體交換和肺部氧合方面的顯著優(yōu)勢(shì)而受到越來(lái)越多的關(guān)注。伴隨著該治療方法的護(hù)理要素也逐漸受到業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。

1.俯臥位通氣的基本含義

俯臥位通氣是一種通過(guò)改變患者體位來(lái)改善通氣和氧合狀態(tài)的呼吸治療方式?？煞譃槿┡P位和半俯臥位兩種方式。在俯臥的狀態(tài)下，患者肺部受到的壓力會(huì)有效減輕，血流得到重新分布，而且心臟對(duì)肺部的壓迫也會(huì)消失，這樣可以讓患者的氣體交換更加輕松；此外，俯臥位通氣還能有效促進(jìn)患者呼吸道分泌物的排出，從而降低患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[1][2]。因此，俯臥位通氣可以有效改善重癥患者的預(yù)后。

全俯臥位指患者的身體完全俯臥于床面，面部朝下，頭偏向一側(cè)露出氧療裝置，不僅有利于觀察，而且避免管道脫落打折。頭部至少每?jī)蓚€(gè)小時(shí)要變換一次方向，必要時(shí)面部及耳部要給予壓瘡貼保護(hù)，還有肩部也要墊軟墊，腹部整體懸空能平放一掌為宜，髖部、足部最好墊軟墊，下肢自由伸屈，以增加體位的舒適性。通常適合于以下情況，某些手術(shù)如脊柱手術(shù)、腎臟手術(shù)或某些皮膚和腫瘤切除手術(shù)，以及治療某些背部病變?nèi)绫巢縿?chuàng)傷、脊柱骨折等情況，和特定的物理治療如治療某些肌肉骨骼相關(guān)問(wèn)題時(shí)可能需要此體位。研究表明，在重癥肺炎或急性呼吸窘迫綜合征患者中，采用全俯臥位通氣有助于提高氧合和改善氣體交換[2]。

半俯臥位通常指患者的上半身抬高約30至45度，腿部可以平放或輕微抬高，患者的身體呈現(xiàn)出一種傾斜的姿勢(shì)。該體位也需要露出給氧裝置，不僅有利于觀察，而且避免管道脫落和折疊。對(duì)于側(cè)肢體、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的屈曲用于支撐身體關(guān)節(jié)，角度可以隨意調(diào)整，以個(gè)人舒適度為準(zhǔn)。在肢體下墊1~2個(gè)軟枕，讓一側(cè)的胸壁微微抬高，不至于胸壁完全貼合床面，同時(shí)要注意側(cè)胸壁接觸床面，手臂不要壓于身下。通常適合于以下情況，呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺炎等，它可以幫助改善呼吸和氧氣供應(yīng)。心臟病患者如心衰或心絞痛患者可以通過(guò)此體位減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后患者如腹部手術(shù)或胸部手術(shù)患者，在恢復(fù)過(guò)程中，此體位可減少術(shù)后不適和促進(jìn)肺部擴(kuò)張。嘔吐或噎食的患者，可以防止窒息的發(fā)生。喂養(yǎng)有困難的患者也可以采用此體位[3]。

2.俯臥位通氣的護(hù)理要點(diǎn)

2.1注意支撐防護(hù)

進(jìn)行俯臥位通氣的過(guò)程中，首先應(yīng)為患者提供適當(dāng)?shù)闹畏雷o(hù)措施，因?yàn)榛颊咴诟┡P位時(shí)會(huì)導(dǎo)致臉部、胸部、髖部以及膝蓋等部位承受較大的壓力，若不采取適當(dāng)?shù)闹畏雷o(hù)措施會(huì)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡；此外，合理的支撐防護(hù)不僅可以使患者的舒適度得到提升，還能減少患者在俯臥狀態(tài)下的移動(dòng)，從而避免出現(xiàn)導(dǎo)管移位等意外情況的發(fā)生。另外，針對(duì)患者身體的不同部位，須采取不同的支撐防護(hù)措施，例如，頭部需使用專用的俯臥位枕頭進(jìn)行支撐來(lái)避免患者頸部的扭曲，胸部的支撐需要使用軟墊或枕頭，在支撐的同時(shí)要避免壓迫女性患者的乳房等敏感部位；而髖部與膝部的支撐則應(yīng)當(dāng)確保支撐物不會(huì)壓迫患者的髂骨、髕骨等骨突部位等[4]。因此，對(duì)于有如下癥狀患者，不建議進(jìn)行俯臥位通氣。

2.2注意保護(hù)管道

在對(duì)俯臥位通氣的患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員需注意對(duì)患者身上各種導(dǎo)管的護(hù)理，因?yàn)楦┡P的體位會(huì)使各種導(dǎo)管受到牽拉、扭曲或壓迫，導(dǎo)致導(dǎo)管移位或阻塞等意外情況的發(fā)生，而合理的管道護(hù)理則可以確保導(dǎo)管的通暢，減少患者因?qū)Ч軉?wèn)題帶來(lái)的不適。在此過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)使用專門的固定帶或繃帶對(duì)患者的通氣導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭?，避免患者因?yàn)樯眢w的活動(dòng)而導(dǎo)致氣管的移位；同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注意觀察通氣管道與患者身體及周邊其他物件的關(guān)系，確保通氣導(dǎo)管不會(huì)受到患者身體或其他物體的壓迫；此外，應(yīng)定期檢查通氣導(dǎo)管的位置，注意避免插管過(guò)深或過(guò)淺的情況發(fā)生[4]。

2.3注意保護(hù)皮膚

對(duì)于在俯臥位通氣時(shí)，受壓部位難以避免出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)定時(shí)檢查患者的皮膚狀況，注意觀察患者皮膚的具體狀況如顏色、濕度、溫度等并進(jìn)行記錄，如患者的皮膚出現(xiàn)異常狀況則需要及時(shí)采取適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)護(hù)措施，比如使用清潔劑對(duì)患者的皮膚進(jìn)行清理，使用保濕霜或乳液保持患者皮膚的滋潤(rùn)等，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)在不中斷俯臥位通氣的同時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位來(lái)改變皮膚受壓位置，才能更好的避免壓瘡的發(fā)生[5]。

2.4注意心理支持

俯臥位時(shí)常給患者帶來(lái)一定的不適感，如呼吸受限、視野受限、身體壓迫等，都可能導(dǎo)致患者感到焦慮、恐懼或抑郁。若不采取適當(dāng)?shù)男睦碇С执胧?，患者的心理狀態(tài)可能會(huì)進(jìn)一步惡化，影響治療效果。此外，合理有效的心理支持可以提高患者的舒適度，增強(qiáng)患者的合作意愿，從而更好地配合治療。在此過(guò)程中，一方面，需要向患者詳細(xì)解釋俯臥位通氣的目的及其重要性，耐心解答患者的擔(dān)憂與疑問(wèn)，幫助患者了解并接受此治療方式，有效消除患者所產(chǎn)生的疑慮；另一方面，還需要與患者進(jìn)行定期交流，為患者提供情感上的支持，同時(shí)引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)一些放松心理壓力的小技巧，才能更有效的幫助患者保持積極的心態(tài)[6]。

2.5注意預(yù)防并發(fā)癥

另外，還應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防俯臥位通氣可能產(chǎn)生的一些并發(fā)癥，比如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等等。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防需要定期更換并清潔呼吸機(jī)的內(nèi)部管路，并確保呼吸機(jī)的正確使用。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)定期為患者進(jìn)行口腔清潔以減少口腔細(xì)菌的繁殖；深靜脈血栓的預(yù)防需要使用彈力襪、間歇性充氣壓縮裝置等推動(dòng)患者下肢的血液循環(huán)，還應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者在俯臥位通氣結(jié)束之后進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采贤炔炕顒?dòng)，比如腳踝旋轉(zhuǎn)、膝蓋屈伸等，能有效促進(jìn)腿部血液循環(huán)，避免深靜脈血栓的發(fā)生[7]。

2.6注意營(yíng)養(yǎng)支持

全俯臥位通氣時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)面臨較大的挑戰(zhàn)，引起誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此通常不建議此時(shí)進(jìn)行口服喂養(yǎng)。半俯臥位通氣對(duì)于接受經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的患者較為合適，可以有效降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃腸道的排空。神志清患者通常使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或進(jìn)食流質(zhì)食物。

應(yīng)根據(jù)患者的吞咽能力和偏好來(lái)選擇合適的飲食形式。如果患者存在吞咽困難，可能需要進(jìn)行飲食調(diào)整（如使用濃稠劑等）。對(duì)于昏迷患者，通常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（胃管或腸管喂養(yǎng)）或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)鼻胃管或胃造口喂養(yǎng)是常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。靜脈營(yíng)養(yǎng)通常在患者無(wú)法通過(guò)消化道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用。需要定期監(jiān)測(cè)患者的液體平衡和電解質(zhì)水平，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。全俯臥位和半俯臥位的患者在營(yíng)養(yǎng)配方的選擇上應(yīng)考慮熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的合理比例；添加膳食纖維以支持胃腸道健康；維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充以滿足日常需求[7]。

綜上所述，作為一種臨床上相當(dāng)常見的治療措施，俯臥位通氣可以有效的改善患者的氧合狀況并減少肺不張，對(duì)于重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療效果有著顯著的改善。人們只有了解俯臥位通氣的作用，并且對(duì)患者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，才能更好的保證患者俯臥位通氣期間的安全與舒適。

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