蛋白尿的困惑

生活中常常有這樣的現(xiàn)象，人們因為發(fā)現(xiàn)自己尿液顏色加深，或尿液出現(xiàn)泡沫增多而深感困惑，自己是否生病了？

其實正常人體腎小球濾出的原尿每天約180L，大部分經(jīng)過腎小管重吸收、排泌，最后一個正常成人每天尿量在1～2L。其中尿蛋白為40～100mg，實驗用蛋白定性試驗是無法檢測的。而什么是蛋白尿呢？通常臨床上，蛋白尿是指尿液中有過量蛋白質(zhì)出現(xiàn)，一天內(nèi)尿蛋白定量大于150mg，或尿蛋白定性試驗陽性。

一、常見表現(xiàn)

典型的蛋白尿可表現(xiàn)為尿中泡沫增多，且經(jīng)久不散。但是，尿中蛋白較少時也可以無癥狀，常常會延誤就醫(yī)。而大量蛋白尿可造成血漿白蛋白降低，可以出現(xiàn)水腫。

二、確診標(biāo)準(zhǔn)

定量標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白量＞150mg/24h。

定性標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)蛋白定性檢測陽性。

三、分類及病因

蛋白尿并非都是病態(tài)，可分為生理性蛋白尿、病理性蛋白尿。

（一）生理性蛋白尿：泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，因機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境因素的變化所產(chǎn)生的蛋白尿，稱生理性蛋白尿。常常是輕度蛋白尿。主要有以下3種：

1.功能性蛋白尿：泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，尿液暫時出現(xiàn)輕度蛋白質(zhì)。常見于機(jī)體劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等，由于腎血管痙攣或充血等暫時性改變，腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高所致。消除影響因素后，尿液蛋白質(zhì)自然消失。一般不超過1＋（0.5g/24h），多見于青少年。

2.體位性蛋白尿：又稱直立性蛋白尿，在直立體位時出現(xiàn)尿蛋白而臥位時消失，無血尿、高血壓、水腫等現(xiàn)象。直立體位時，可能由于前突的脊柱壓迫腎靜脈或因直立過久腎臟下移，使腎靜脈扭曲造成腎靜脈淤血，淋巴、血流循環(huán)受阻所致。多見于青少年。

3.偶然性蛋白尿：尿液混入血液、膿液、黏液、生殖系統(tǒng)分泌物（如白帶、精液、前列腺液）或月經(jīng)血等，導(dǎo)致尿蛋白定性試驗陽性的蛋白尿，稱為偶然性蛋白尿。因無腎臟本身的損害，故又稱假性蛋白尿。

（二）病理性蛋白尿：是人體某個系統(tǒng)或臟器發(fā)生病變所致的尿液持續(xù)性出現(xiàn)尿蛋白。一般一天尿蛋白量超過150mg。可分為以下三種：

1.腎前性蛋白尿：多為溢出性蛋白尿，由血液流經(jīng)腎臟前的疾病引起，腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均正常，血漿中相對分子量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所致。如異常增多有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、本周蛋白等，多1＋～2＋。常見疾病有急性肌肉損傷、酶類增高性疾病、血管內(nèi)溶血病、漿細(xì)胞病。如見于多發(fā)生骨髓瘤、原發(fā)性淀粉樣變、巨球蛋白血癥等。

2.腎性蛋白尿：分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、混合性蛋白尿和組織性蛋白尿。

①腎小球性蛋白尿：是最常見的蛋白尿之一，由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后，濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是白蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白等分子量較大的蛋白質(zhì)也可濾出。常見于腎小球腎炎，腎病綜合征等原發(fā)性腎小球疾病，也可見于糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性腎小球疾病。

②腎小管性蛋白尿：也是最常見的蛋白尿之一，是腎小管受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿液β2-M、溶菌酶增高，尿白蛋白正?；蜉p度增多。尿蛋白定性1＋～2＋，定量1～2g/24h。常見于各種間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物（如慶大霉素及多粘菌素B等）及腎移植術(shù)后腎小管損傷性疾病。

③混合性蛋白尿：病變同時相繼累及腎小球和腎小管而產(chǎn)生的蛋白尿具有兩種蛋白尿的特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不同，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。

④組織性蛋白尿：來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白主，組織性蛋白尿±～1＋，定量0.5～1.0g/24h。

3.腎后性蛋白尿：是由于尿液進(jìn)入腎盂后蛋白質(zhì)進(jìn)入尿液所致。來源可能是泌尿道（即泌尿集合系統(tǒng)中的結(jié)石、尿路感染、移行細(xì)胞癌）或泌尿道外（即影響生殖道的出血或滲出過程）。主要由泌尿、生殖系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤，泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病，如急性闌尾炎等引起的蛋白尿，通常蛋白尿＜1g/d。一般可通過膀胱穿刺術(shù)收集尿液、記錄陰性尿培養(yǎng)和進(jìn)行影像學(xué)檢查排除尿路結(jié)石和腫瘤的存在，以此排除腎后性蛋白尿原因。

四、蛋白尿多少與疾病嚴(yán)重程度

在一定意義上，尿蛋白定量能準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟病嚴(yán)重程度。長期大量蛋白尿被證實是加重腎臟病進(jìn)展的主要因素。

然而，在某些時候蛋白尿程度與腎臟病嚴(yán)重程度不一定正向相關(guān)。腎臟病的嚴(yán)重程度要聯(lián)系蛋白尿程度和腎功能、疾病具體病因、腎臟病理等因素綜合判斷。所以不能因為尿常規(guī)蛋白僅一個加號或兩個加號而不重視疾病，也不能因為尿蛋白超過3g就誤以為疾病非常嚴(yán)重而不可救治。

作者｜南寧市第八人民醫(yī)院 羅兆冰