為什么他把阿托伐他汀，換成瑞舒伐他?。恳?yàn)樗幬镏g會(huì)“打架”

有一位患者跟華子說，他一直吃阿托伐他汀預(yù)防心腦血管疾病，同時(shí)還在吃著降壓藥氨氯地平和阿司匹林。在服藥過程中肝功能一直不太好，轉(zhuǎn)氨酶在100左右，還有幾天早晨起床后感覺大腿上的肌肉疼，他擔(dān)心自己發(fā)生橫紋肌溶解癥，問華子應(yīng)該怎么辦？

華子問他的腎功能如何，他回答沒有問題。于是華子給出的解決方法是與醫(yī)生協(xié)商，把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀。因?yàn)橛行┧幬镏g會(huì)“打架”，換藥之后會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

一、服用他汀類藥物時(shí)應(yīng)注意的不良反應(yīng)對(duì)于他汀類藥物，大家并不陌生。這是一類可以抑制人體膽固醇合成酶的藥物，降低血液中膽固醇的水平，并且具有一定程度逆轉(zhuǎn)斑塊的作用，在心腦血管疾病的預(yù)防中，他汀類藥物發(fā)揮著重要作用，而且不可替代。

但是在使用他汀類藥物的過程中，有兩個(gè)嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要大家警惕。

第一個(gè)嚴(yán)重不良反應(yīng)，就是可能導(dǎo)致肝功能異常，表現(xiàn)為肝氨酶的升高。但轉(zhuǎn)氨酶的升高，并不意味著肝臟損傷。如果轉(zhuǎn)氨酶升高沒有超過正常值的3倍，仍然可以正常用藥。但是如果在用藥過程中轉(zhuǎn)氨酶超過正常值3倍，就需要暫停服藥了。

第二個(gè)嚴(yán)重不良反應(yīng)，就是可能導(dǎo)致肌肉損傷，表現(xiàn)為肌肉疼痛，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解。雖然導(dǎo)致橫紋肌溶解的不良反應(yīng)很罕見，但是一旦發(fā)生就會(huì)造成生命危險(xiǎn)。就需要在用藥時(shí)對(duì)肌酸肌酶（CK）水平進(jìn)行監(jiān)控，如果超過初始值10倍，或是正常值5倍時(shí)，需停藥。

二、藥物之間“打架”也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)他汀類藥物在與其他藥物合用的時(shí)候，可能會(huì)發(fā)生藥物相互反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加。也就是說，兩種藥同時(shí)用的時(shí)候可能會(huì)互相“打架”，從而導(dǎo)致藥物作用的減弱，或是不良反應(yīng)的增加。

比如說前文提到的那位患者，他在服用氨氯地平和阿托伐他汀，這兩種藥物都需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450中的亞家族3A4（CYP3A4）酶進(jìn)行代謝。當(dāng)兩種藥物同時(shí)服用時(shí)，就會(huì)互相競爭。造成與CYP3A4酶結(jié)合能力弱的阿托伐他汀代謝減少而蓄積，不良反應(yīng)發(fā)生率就會(huì)增加。

打個(gè)比方說，CYP3A4酶是許多藥物代謝都要通過的“獨(dú)木橋”。在多種藥物同時(shí)存在的時(shí)候，過橋能力強(qiáng)的藥物，就會(huì)排擠能力弱的藥物。被排擠的藥物只能繼續(xù)留在人體中等待機(jī)會(huì)“過橋”代謝，如果等待的時(shí)間太久，會(huì)就造成藥物蓄積而中毒。

肝藥酶的代謝能力存在著個(gè)體差異性，大多數(shù)人的“獨(dú)木橋”夠?qū)?，可以讓多種藥物通過，不會(huì)發(fā)生問題。只有少部分人代謝能力弱，或是服藥量過大時(shí)，才會(huì)發(fā)生藥物“打架”現(xiàn)象。阿托伐他汀與氨氯地平之間不存在聯(lián)用禁忌，但是在聯(lián)用時(shí)要密切注意不良反應(yīng)的情況，如果發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)調(diào)整。

三、阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的互相替代華子建議用那位患者用瑞舒伐他汀來代換阿托伐他汀，是因?yàn)樵谒∷幬镏校@兩個(gè)他汀都可以把密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上，是強(qiáng)效他汀。而其他的他汀類藥物，最多只能降低LDL-C水平40%，為中效他汀。所以阿托伐他汀與瑞舒伐他汀在互相替代時(shí)，對(duì)治療效果的影響比較小。

瑞舒伐他汀是細(xì)胞色素P450代謝的弱底物，大約90%通過糞便原型排泄，有5%通過尿液原型排泄，只有不到5%的通過肝臟代謝，而且參與代謝的是CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6等同工酶，幾乎不走CYP3A4這個(gè)“獨(dú)木橋”。所以當(dāng)需要與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，使用瑞舒伐他汀發(fā)生藥物相互作用的概率更低。

但嚴(yán)重腎功能不全者，在服用瑞舒伐他汀時(shí)會(huì)發(fā)生蓄積中毒。所以瑞舒伐他汀通常只用于不存在腎功能方面問題的患者。阿托伐他汀的脂溶性高，容易進(jìn)入肝臟，對(duì)肝功能影響大一些。而瑞舒伐他汀水溶性高，對(duì)肝功能影響小一些。所以肝功能不好的人，也宜選用瑞舒伐他汀。

總結(jié)一下，在服用他汀類藥物的時(shí)候，需要注意藥物可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤其是在多種藥物聯(lián)用的時(shí)候，藥物之間可能會(huì)“打架”，使不良反應(yīng)更容易發(fā)生。所以要根據(jù)不同的降脂目標(biāo)，以及藥物的吸收、代謝之間的影響，選擇適宜的他汀類藥物。最安全的做法，是在醫(yī)生指導(dǎo)之下選擇藥物。在用藥過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)咨詢醫(yī)生或是藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，讓我成為您身邊的藥劑師。