準(zhǔn)媽媽必看！妊娠期影像檢查的風(fēng)險與建議

作者 武 曄 中國康復(fù)研究中心

審核 陳振波 中國康復(fù)研究中心 副主任醫(yī)師

影像檢查是各類疾病診療的重要輔助手段，妊娠期女性難免遇到。然而，部分影像檢查對孕婦和胎兒的安全性尚且存疑。基于2017年美國妊娠及哺乳期影像診斷指南以及 2020年中國妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議，本文將對妊娠期影像檢查的安全性和指導(dǎo)意見進(jìn)行解讀，給予孕婦和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員一些參考。

一、影像檢查的風(fēng)險

X線和CT檢查目前廣泛應(yīng)用于臨床，其方便快捷，圖像清晰，具有較高的診斷價值。但是隨之而來的輻射安全問題也越來越受到大家關(guān)注，接下來我們就聊聊妊娠期的輻射安全問題。

人類的生存環(huán)境中廣泛存在輻射，比如空氣、食物、水等，妊娠期間胎兒也會接受一定量的自然背景輻射，劑量約1mGy（Gy是一種輻射劑量的單位，1000mGy=1Gy），這些低劑量的輻射對于孕婦的影響微乎其微。但是高劑量的輻射暴露卻可造成包括胚胎死亡、胎兒生長受限、小頭畸形、遠(yuǎn)期智力障礙和腫瘤等的不良結(jié)局。那么如何判斷影像檢查的電離輻射會不會對胎兒造成影響呢？其實，電離輻射對胎兒的風(fēng)險主要與孕周和輻射劑量相關(guān)（表1）。

首先，我們可以從妊娠時間來分析，胚胎發(fā)育早期（0~2周）若暴露于超過1Gy的輻射環(huán)境，胚胎可能因此致死，這一階段孕婦也往往不知道自己懷孕了，此期接受輻射暴露的結(jié)局是“全”或“無”，要么胚胎死亡、自然流產(chǎn)，要么沒有影響，是自然選擇的結(jié)果，也就無需孕婦抉擇。隨后就進(jìn)入了胎兒生長發(fā)育的高敏感期，妊娠早期（孕前三個月）是胎兒器官形成和發(fā)育的關(guān)鍵階段，細(xì)胞分裂和分化迅速進(jìn)行，胎兒的器官系統(tǒng)開始形成。這個時期，胎兒特別容易受到外部因素的影響（包括藥物、毒素和輻射）損傷胚胎細(xì)胞、干擾正常的細(xì)胞分裂和器官發(fā)育。因此，醫(yī)生通常會建議孕婦在妊娠早期避免接觸可能有害的物質(zhì)，減少不必要的醫(yī)療檢查，尤其是那些涉及輻射的檢查，以確保在妊娠早期避免任何可能的風(fēng)險。而胚胎發(fā)育晚期，則屬于胚胎組織器官發(fā)育的低敏感期，被輻射劑量暴露影響產(chǎn)生不良結(jié)局的可能性則明顯減低。

其次，我們則需要關(guān)注所采用的影像檢查輻射劑量到底多大？指南中給我們列舉了常見的影像檢查中胎兒受到暴露的輻射劑量（見表2）。根據(jù)目前文獻(xiàn)報導(dǎo)，即便是妊娠早期這一胚胎發(fā)育的高度敏感期，造成胎兒不良結(jié)局的最低暴露劑量為50mGy。如表2中所示，常規(guī)進(jìn)行單次輻射檢查，通常均小于這一輻射傷害臨界值，甚至即使是多次低劑量的X線或CT檢查也很少達(dá)到這種程度的輻射劑量，因此，不必談輻射色變。如果孕婦使用電離輻射進(jìn)行多項影像學(xué)檢查，可以通過咨詢影像醫(yī)生，計算胎兒接受的總劑量，通常計算后會發(fā)現(xiàn)，這一數(shù)值往往明顯低于臨界值，也就不必中止妊娠。當(dāng)輻射劑量超過50mGy時，醫(yī)生會告知孕婦可能存在風(fēng)險，并進(jìn)行進(jìn)一步深入的產(chǎn)前診斷，再決定是否終止妊娠。

此外，X線及CT檢查對哺乳沒有風(fēng)險，因此哺乳期婦女進(jìn)行常規(guī)放射檢查是安全的，不必因此中斷哺乳。

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

二、妊娠期進(jìn)行影像學(xué)檢查的建議

孕婦也會生病，有時避免不了影像檢查，此時該如何抉擇呢？為了胎兒的健康，很多孕媽媽們生了病硬抗，不肯吃藥、不敢做檢查，顯然這是錯誤的。

妊娠期因疾病需要檢查時，首先可以選擇無電離輻射的超聲檢查，無論是經(jīng)腹超聲還是經(jīng)陰道超聲對孕婦及胎兒都是安全的。但是，有時X線和CT檢查不可被超聲替代，比如在急癥（如懷疑骨折、腸梗阻、肺栓塞）時，孕產(chǎn)婦及時、準(zhǔn)確診斷的收益可能超過理論上的胎兒風(fēng)險，此時不應(yīng)回避采用輻射性影像學(xué)檢查。

雖然MRI檢查也不存在電離輻射，目前妊娠期MRI并無已知風(fēng)險，但是也沒有指南宣布妊娠期MRI檢查絕對無風(fēng)險，妊娠早期是胎兒生長發(fā)育的敏感期，對于任何潛在風(fēng)險都應(yīng)盡量規(guī)避，所以妊娠早期的患者也不建議采用MRI檢查。

遇到一些需要觀察深部結(jié)構(gòu)的情況時，有條件及時使用MRI檢查且診斷價值相同時，妊娠期可以選擇MRI檢查，如無法及時進(jìn)行MRI檢查，不應(yīng)回避CT檢查和相關(guān)造影劑。

孕婦接受X線、CT檢查時，要盡可能減少檢查次數(shù)、遵循低劑量檢查的原則，加用防護(hù)裝備，在保證診斷效果時，通過調(diào)整設(shè)備參數(shù)、縮短暴露時間等方法盡量降低輻射劑量。目前常規(guī)應(yīng)用的X線、CT等檢查的輻射劑量通常遠(yuǎn)低于胎兒的損害劑量，因此，單次進(jìn)行影像檢查通常不必終止妊娠。而當(dāng)胎兒輻射暴露劑量累積過高，應(yīng)結(jié)合暴露時的孕周和累積劑量綜合分析其風(fēng)險，在遵守相關(guān)法律法規(guī)和尊重孕婦及家屬意愿的前提下決定是否繼續(xù)妊娠。

三、CT造影劑的使用建議

1.口服造影劑 幾乎不會被患者吸收，也不會對孕婦和胎兒造成理論或?qū)嶋H上的傷害，可以選擇。

2.靜脈注射造影劑 較為常見，通常為碘造影劑，本身發(fā)生不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)的風(fēng)險較低。當(dāng)孕婦出現(xiàn)過中重度過敏反應(yīng)，或者有造影劑過敏史，就不建議采用。雖然目前碘造影劑的危害尚不明確，但通常臨床醫(yī)生要慎重選擇，建議僅在必要需求時使用。

3.哺乳期造影劑使用 只有很少劑量的碘劑會通過乳汁進(jìn)入胎兒體內(nèi)，且小于1%的碘劑會被胎兒的胃腸道吸收。因此，哺乳期婦女使用碘劑的安全性較高，無需中斷母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)為妊娠期及哺乳期患者權(quán)衡影像檢查的價值與潛在風(fēng)險，提供盡量安全、舒適的影像檢查方案，避免不必要的中斷妊娠、中斷母乳喂養(yǎng)。也請孕媽媽們理性看待，放松心情，拒絕焦慮，祝孕媽媽們好孕！

圖2 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

參考文獻(xiàn)

1.Committee Opinion No. 723: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol,2017,130(4): e210-e216.

2.中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會母胎醫(yī)師專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會,等. 妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2020,23(3):145-149.