急性胰腺炎防治

急性胰腺炎

張曉娟 丁顯飛 孫同文

33歲余某聚會飽餐飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性左上腹痛，伴心慌、胸悶癥狀，無惡心、嘔吐等癥狀，至醫(yī)院檢查為急性胰腺炎，治療2天癥狀持續(xù)加重，因氧合差、尿少轉(zhuǎn)至我院，診斷為重癥急性胰腺炎，經(jīng)禁食、胃腸減壓、藥物、機(jī)械通氣、CRRT、ECMO支持、穿刺引流等努力治療31天后轉(zhuǎn)危為安，順利出院。

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是急診和消化科常見的危重疾病，隨著生活水平的提高，發(fā)病率逐年升高，約20%可進(jìn)展為中度重癥胰腺炎或重度重癥胰腺炎，急性胰腺炎的總體病死率約為５%，而重癥急性胰腺炎病死率較高，是嚴(yán)重危及人民健康和生命的重大疾病之一。有必要對急性胰腺炎進(jìn)行科普，提高人們的認(rèn)識，降低發(fā)病率。

什么是急性胰腺炎

急性胰腺炎是由膽囊結(jié)石、高甘油三酯血癥、飲酒、暴飲暴食等引起胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，導(dǎo)致胰腺和胰周組織自我消化，出現(xiàn)胰腺水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為上腹或中上腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者并發(fā)膿毒癥、胰性腦病、腹腔高壓、多器官功能衰竭等。

什么能引起急性胰腺炎

我國急性胰腺炎的常見病因為膽源性、高甘油三酯血癥和酒精。也有少見病因：藥物性、腫瘤、高鈣血癥、外傷性、病毒或細(xì)菌感染等。膽源性是由膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲等引起的急性胰腺炎，占急性胰腺炎的60%，肝膽超聲、磁共振等有助于判斷。甘油三酯水平≥11.3mmol/L是急性胰腺炎的病因，在5.65mmol/L≤甘油三酯＜11.3mmol/L時高度懷疑是急性胰腺炎的病因。對于酗酒者有5%可發(fā)生急性胰腺炎。

暴飲暴食、油膩（高脂肪）飲食、酗酒等可誘發(fā)膽囊結(jié)石排入膽道，引起乳頭括約肌痙攣，增加甘油三酯水平，促進(jìn)胰液等大量分泌，誘發(fā)急性胰腺炎。妊娠、肥胖、吸煙、糖尿病是急性胰腺炎的高危因素。

怎么診斷急性胰腺炎

**臨床表現(xiàn)：**①癥狀：突發(fā)上腹部疼痛為主，也可呈左上腹或全腹疼痛，呈持續(xù)性的脹痛、鈍痛或刀割樣痛，向腰背部放射，常伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。重癥急性胰腺炎有心率、呼吸快、血壓下降、少尿等表現(xiàn)。②體征：常有上腹壓痛，嚴(yán)重者有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失?？捎懈共颗蚵?，臍周、雙側(cè)腹皮膚青紫，可有全身黃疸。

**輔助檢查：**①抽血化驗：外周血白細(xì)胞常明顯升高；血清淀粉酶>正常值上限3倍；血清脂肪酶>正常值上限3倍；谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶可升高，血鈣降低；膽源性胰腺炎可有膽紅素升高；甘油三酯≥11.3mmol/L；胰腺壞死時C反應(yīng)蛋白明顯升高。②影像檢查：腹部B超可見胰腺腫大、胰腺異常及胰周積液，能診斷膽囊結(jié)石，了解膽管情況；CT檢查（圖1）是對急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評估嚴(yán)重程度有重要價值；MRI檢查能發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT難診斷的胰周脂肪壞死，可鑒別胰腺假性囊腫和包裹性壞死；MRCP可診斷膽管和胰管病變。

圖1 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分類

輕癥急性胰腺炎：有臨床表現(xiàn)和抽血淀粉酶、脂肪酶的升高，無器官功能衰竭，也無局部或全身并發(fā)癥，常在消化內(nèi)科治療，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

中度重癥急性胰腺炎：有臨床表現(xiàn)和抽血淀粉酶、脂肪酶的升高，局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，可伴有短暫性的器官功能衰竭，在消化內(nèi)科或ICU治療，病死率<5%。

重癥急性胰腺炎：同時伴有持續(xù)性器官功能衰竭，在ICU需要呼吸機(jī)、CRRT、ECMO等有創(chuàng)措施支持搶救治療，住院時間長，病死率可達(dá)30%-50%。

急性胰腺炎的處理

對突發(fā)的上腹部持續(xù)疼痛，或暴飲暴食后突發(fā)持續(xù)疼痛，向后背放射，惡心、嘔吐等表現(xiàn)時，應(yīng)想到急性胰腺炎的可能，要盡快到醫(yī)院就診，檢查血、尿淀粉酶等。

對于輕癥急性胰腺炎在基層醫(yī)院進(jìn)行治療，短期禁食，癥狀緩解后盡早恢復(fù)飲食。有腹脹時進(jìn)行胃腸減壓、鼻飼生大黃、硫酸鎂、乳果糖等促進(jìn)排便，大黃水等進(jìn)行灌腸。根據(jù)心率、血壓、尿量等情況進(jìn)行液體復(fù)蘇，抑酸抑酶藥物應(yīng)用，疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療，合并感染者進(jìn)行抗感染治療，有條件者可進(jìn)行中醫(yī)中藥治療。對于合并急性膽囊炎者盡早行ERCP，對于膽道梗阻的人也應(yīng)進(jìn)行ERCP治療。

對于重癥胰腺炎，基礎(chǔ)治療并進(jìn)行阻斷全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防腹腔高壓，抗感染，器官功能支持（包括呼吸、循環(huán)、腎等）等保命治療。

急性胰腺炎的預(yù)防

**飲食注意事項：**日常避免暴飲暴食、大量飲酒、減少油膩食物攝入。在恢復(fù)期進(jìn)食要注意，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，說明胃腸對脂肪消化吸收不能耐受，減少飲食中的脂肪、蛋白質(zhì)。輕癥急性膽源性胰腺炎、有膽囊結(jié)石者切除膽囊。中度重癥胰腺炎或重度胰腺炎出院后，在切除膽囊前不得進(jìn)食油膩食物。高甘油三酯性胰腺炎即使胰腺炎痊愈后，也要長期低脂飲食、戒酒。酒精性胰腺炎應(yīng)戒酒。

**預(yù)防復(fù)發(fā)注意事項：**膽囊或膽道結(jié)石者、高甘油三酯血癥、酗酒、孕婦等高危人群定期復(fù)查。有膽總管結(jié)石行ERCP取石；高甘油三酯血癥者低脂飲食、控制體重，定期復(fù)查血脂，可能需口服降血脂藥物；酗酒者應(yīng)徹底戒酒；孕婦產(chǎn)檢時應(yīng)檢測血脂、肝功能和肝膽B(tài)超，避免過度營養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會與上海市醫(yī)學(xué)會急診?？品謺? 急性胰腺炎急診診治專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2024. 33(4): 第470-479頁.

[2]. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組, 中華胰腺病雜志編輯委員會與中華消化雜志編輯委員會, 中國急性胰腺炎診治指南. 中華消化雜志, 2019. 39(11): 第721-730頁.