治療肺結(jié)核，怎么就肝衰竭了？

這是 達醫(yī)曉護 的第 3389 篇文章

藥物性肝損傷是指由各類化學藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。大部分藥物性肝損傷發(fā)生后，如果及時停藥并保肝治療后肝功能可以恢復(fù)，但是小部分患者病情進展迅猛，會發(fā)生急性肝衰竭甚至死亡。

下面這個病例是幾年前我所在科室發(fā)生的真實案例，因為藥物性肝損傷，患者最終做了肝移植。

一

小馬30多歲，是個10歲孩子的媽媽，和老公很恩愛，倆人在熱點的旅游景區(qū)經(jīng)營1家民族風的旅館已經(jīng)多年了，小日子過得幸福美滿。

可是近1月以來，小馬感覺自己身體出現(xiàn)了一些異樣：有點疲乏、輕微干咳、沒胃口，吃什么都不香。小馬以為自己感冒了，就在家找了點以前吃剩下的感冒藥，有一頓沒一頓地吃了幾天，但是上述的不適不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而又多了一些異常：出汗比以前多了，尤其是午睡醒來以后，皮膚汗津津的，內(nèi)衣都有一種潮濕的感覺。

小馬曾想去醫(yī)院檢查一下身體是不是病了，但是因為經(jīng)營旅館生意，還要照顧孩子，打點一家人的吃喝，一整天都忙忙碌碌的，去醫(yī)院的事也就一直拖著。直到有一天晚飯后，小馬感覺特別困乏，身體特別虛弱，沒有吃晚飯，還沒有照看兒子做作業(yè)，她就早早和衣躺床上睡了。

孩子做完作業(yè)要找家長簽字，找不到媽媽，就找到了爸爸小鄭。小鄭覺得有點奇怪，一直以來都是妻子在照看孩子做作業(yè)，妻子外出一般會打招呼的。小鄭打電話給妻子也沒有接，他就到處找，結(jié)果在臥室找到了正在睡覺的妻子。

小鄭揭開被子，看到妻子似乎病懨懨的，兩頰有紅暈，一摸額頭有點燙，似乎在發(fā)燒。小鄭慌了，趕忙翻箱倒柜地找出了兒子生病時用過的體溫計給妻子夾在腋下，幾分鐘以后，他拿出體溫計一看，38.1℃，妻子真的在發(fā)燒。他慌忙給妻子找來退燒藥和感冒藥，用溫開水沖服下，然后扶妻子躺下。

小馬服藥后繼續(xù)睡，半夜醒來感覺燒退了，人也精神一些，肚子似乎有些饑餓感，于是起床找點吃的東西充饑。

二

第二天，小鄭把旅館的生意交代給父母照料，自己帶妻子到醫(yī)院去看病。門診醫(yī)生按照“發(fā)熱查因”將小馬收住院了。

住院后醫(yī)生也沒有用什么特別的藥物，主要是做檢查，抽了血、留了尿、糞和痰，還做了B超、和CT等檢查。小馬以前從來沒有這樣詳細地檢查過身體。

三天后，結(jié)果出來了，主治醫(yī)生姜醫(yī)生告訴小馬，她得了繼發(fā)性肺結(jié)核。小馬簡直不敢相信自己的耳朵，幾年前她就知道肺結(jié)核這種病，當時她有個親戚就得了肺結(jié)核，醫(yī)生說有傳染性還耐藥，治了幾年一直沒有徹底治愈，有天突然發(fā)生大咯血就走了。小馬想想就覺得怕，自己怎么會得這種病呢？

好在姜醫(yī)生說她的肺結(jié)核沒有傳染性，還說初治肺結(jié)核藥物方案比較成熟，都是用了很多年的一些老藥。但是，姜醫(yī)生特別強調(diào)，抗結(jié)核藥物當中有一些藥物具有肝損傷等副作用，要求她抗結(jié)核治療的前3個月內(nèi)，至少每2周要抽血復(fù)查一次，尤其是肝功能，出現(xiàn)異常時要及時發(fā)現(xiàn)及時處理；每隔2-3個月要復(fù)查胸部CT看看病變吸收情況。

姜醫(yī)生還叮囑小馬，藥物一定要按時服用至少滿半年，到時候要根據(jù)肺部CT檢查評估病變吸收情況來決定是否可以停藥。另外，要注意加強營養(yǎng)、避免過勞，保持良好的免疫狀態(tài)會有助于她病情的恢復(fù)。

小馬服抗結(jié)核藥物一周以后，感覺不發(fā)熱了，以前的疲乏等癥狀也逐漸消失了，胃口也逐漸好轉(zhuǎn)。2周后她遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果提示正常，小馬就繼續(xù)服藥。

因為是旅游旺季，旅店的生意很好，小馬夫妻倆加上公公、婆婆幫忙，仍然感覺忙得腳不沾地的?？菇Y(jié)核藥物倒是一直沒有停止服用，但是復(fù)查的事情卻忘記了。

又服藥1個月后，小馬感覺身體不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲乏無力等癥狀而且逐漸加重，小馬以為是自己最近吃飯不太規(guī)律導致胃病復(fù)發(fā)了，她找了一點胃藥吃了兩頓，可是上述癥狀沒有改善，而且尿的顏色似乎也變黃了，小馬也沒有重視。

又過了幾天，一個清晨起床后，小馬照鏡子發(fā)現(xiàn)自己的臉色有點黃，眼白也黃，這一下她很緊張，擔心自己又出狀況了，于是給老公打了招呼就急急忙忙地趕到醫(yī)院去了。

小馬找到了上次的主治醫(yī)師姜醫(yī)生，姜醫(yī)師一看小馬的樣子，說：“壞了，你得把抗結(jié)核藥物先停了，可能發(fā)生了結(jié)核藥物相關(guān)的肝損傷。”

姜醫(yī)生給小馬做了抽血復(fù)查，下午結(jié)果出來了，她看到化驗單上標了很多向上的箭頭，很多指標都遠遠超過正常值范圍。

小馬把化驗單拿給姜醫(yī)生看，姜醫(yī)生邊看邊搖頭：“早就告訴你，治療后至少2周要復(fù)查一次嘛，你怎么沒有按時來呢？急性藥物性肝損傷，已經(jīng)有肝衰竭的前兆了，馬上住院吧?！?/p>

就這樣，小馬二次住院了。

三

這一次，姜醫(yī)生要求小馬除了洗臉、刷牙、大小便外，其他時間都要嚴格臥床休息；還要求她清淡飲食，以粥、米粉、面食類食物為主，還說因為肝功能損傷比較重，會每天抽血復(fù)查酌情調(diào)整治療方案。

可是，盡管嚴格按照姜醫(yī)生的意見配合治療，小馬自覺癥狀并沒有好轉(zhuǎn)，仍然疲乏無力、頻繁惡心、嘔吐、尿色也越來越黃，皮膚也黃透了，簡直變成了一個小“金人”。

第三天，姜醫(yī)生安排小馬做了一次換血治療，姜醫(yī)生說這種方法稱為人工肝血漿置換，就是將她的血液引出體外，將她的血漿分離出來棄掉，然后將同等量的新鮮冰凍血漿輸入她體內(nèi)，目的是要將肝臟不能完成解毒的代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)排出去，凈化血液，改善微環(huán)境，利于肝細胞的再生。

間隔2天后又做了一次人工肝治療，然而小馬的病情并沒有好轉(zhuǎn)，她越來越萎靡、沒有食欲，每天只喝少量的稀粥。小便的顏色像濃茶一樣。

住院1周的時候，姜醫(yī)生將小馬的丈夫小鄭再次叫到醫(yī)生辦公室，跟他溝通病情。姜醫(yī)生告訴小鄭：小馬的病情發(fā)展迅猛，經(jīng)過積極的保守治療效果不佳，已經(jīng)進展到肝衰竭晚期了，如果繼續(xù)保守治療的話效果不好，建議積極做好肝移植的準備。

之前，姜醫(yī)生已經(jīng)多次給小鄭談過他妻子的病情了，也曾說過，如果保守治療效果不好，就要考慮肝移植。小鄭只當是醫(yī)生夸大其詞嚇唬人，沒有想到竟然真要做肝移植了。

四

小鄭很困惑，妻子只是得了肺結(jié)核在治療，怎么突然就肝衰竭要肝移植了呢？

姜醫(yī)生耐心地解釋給小馬聽：“打個比方來說，肝臟對于人體來說就像一個大大的化學加工廠，各種物質(zhì)包括胃腸道吸收的食物要經(jīng)過肝臟加工處理以后才能發(fā)揮作用；代謝產(chǎn)生的一些廢物，還有外來的藥物或者毒物也要經(jīng)過肝臟加工解毒。但是有些藥物或者其代謝產(chǎn)物可以直接引發(fā)肝損傷；另外，一些個體因為先天性遺傳因素，缺乏解毒某些藥物、毒物及其代謝產(chǎn)物的酶類或者酶的功能異常，也會使藥物在體內(nèi)蓄積而引發(fā)肝損傷；有些藥物或代謝產(chǎn)物還可以改變肝臟的抗原結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)機體自身免疫性攻擊而發(fā)生免疫性肝損傷?！?/p>

姜醫(yī)生喝了一口水，繼續(xù)講：“抗結(jié)核藥物中的利福平、吡嗪酰胺和異煙肼是常見的引發(fā)肝損傷的藥物，而且常見的藥物性肝損傷的潛伏期多在3個月內(nèi)，所以我們要求服用抗結(jié)核藥的患者前3個月內(nèi)，每2周要復(fù)查肝功能，如果有異常時要及時發(fā)現(xiàn)及時處理。但是小馬沒有及時來復(fù)查，已經(jīng)出現(xiàn)肝損傷的癥狀了也沒有及時停藥，所以病情被耽誤了。目前，病情發(fā)展非常迅猛，肝細胞壞死速度非?？欤瑱C體來不及修復(fù)，整個肝臟纖維支架已經(jīng)塌陷了，肝臟體積明顯縮小了?，F(xiàn)在，只有換肝才能救她的命了?！?/p>

聽完姜醫(yī)生的介紹，小鄭逐漸明白了妻子的肝衰竭是怎么發(fā)生的。他下定決心不論花多少錢，都要全力救治妻子。

五

肝移植科的醫(yī)生很快來會診，叮囑小鄭盡快登記并準備好費用等待肝源。好在夫妻二人這么多年做生意也有頗豐的積蓄，拿出做肝移植的錢不算費力。小鄭當天就到肝移植科做了登記，并且準備好了費用。

小馬做了第三次人工肝血液凈化治療，姜醫(yī)生說這是等待移植肝源前的過渡性治療。過了兩天，終于等到了肝源，姜醫(yī)生安排小馬轉(zhuǎn)科到了肝移植科。

小馬順利做完了肝移植，術(shù)后恢復(fù)也比較順利，沒有發(fā)生移植后的一些并發(fā)癥。移植后2天，小馬轉(zhuǎn)出了ICU病房，到肝移植科住了18天，復(fù)查肝功能等各項指標基本恢復(fù)正常了。

在姜醫(yī)生的指導下，小馬調(diào)整了抗結(jié)核治療的藥物。

出院后，小馬在家休養(yǎng)了一段時間，各方面感覺都恢復(fù)了正常。

這以后，小馬把醫(yī)生的話當圣旨，每天按時服用抗排異反應(yīng)的藥物和抗結(jié)核藥物，按時到醫(yī)院監(jiān)測血藥濃度、肝功能等，再也不敢馬虎大意了。

藥物性肝損傷在臨床上很常見，已知全球有 1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體消炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥物）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑等。

在歐美發(fā)達國家，非甾體消炎藥、抗感染藥物、草藥和膳食補充劑是導致藥物性肝損傷的常見原因，其中，對乙酰氨基酚（撲熱息痛）是引起急性肝衰竭最主要的原因。

傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑作為藥物性肝損傷的病因在全球越來越受到重視。

2013年冰島一項前瞻性研究表明，該國膳食補充劑占藥物性肝損傷病因的16％，美國藥物性肝損傷數(shù)據(jù)顯示膳食補充劑占藥物性肝損傷病因的20％以上。國內(nèi)有報道相關(guān)藥物涉及藥物性肝損傷的情況：傳統(tǒng)中草藥（23％）、抗感染藥（17.6％）、抗腫瘤藥（15％）、激素類藥（14％）、心血管藥物（10％）、非甾體消炎藥（8.7％）、免疫抑制劑（47％）、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物（2.6％）等。

國內(nèi)報道較多的與肝損傷相關(guān)的傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑有何首烏、土三七，以及治療骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、白癜風、銀屑病、濕疹、痤瘡等疾病的某些復(fù)方制劑等。但由于組分復(fù)雜，很難確定究竟是哪些成分引起肝損傷。

在此，筆者作為一名肝病科醫(yī)師，提醒大家：

“藥”肝不少見，服“藥”要慎重！

作者：深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科

王方