妊娠期遇見泌尿系結石

這是達醫(yī)曉護的第1823篇文章

小劉是一位醫(yī)學實習生，在他第一個實習夜班，半夜2點接診的孕婦患者給他留下了很深的印象。

夜里就診的孕婦

夜里2點，急診室里開始安靜下來，小劉和他的老師準備休息的時候，忽然聽到了診室外傳來女性的哭嚎聲，一位年輕男性扶著挺著大肚子的妻子來到診室，著急地說：“大夫：她從下午就開始肚子疼，腰痛，一開始有些惡心，不想吃東西，休息休息好些，但是半夜疼痛越來越厲害，并且吐了，她現(xiàn)在有6個月的身孕，醫(yī)生，她這是怎么了？”老師走近患者，摸摸額頭，不發(fā)熱，就讓她躺到診室的檢查床上，觸診了腹部，妊娠的腹部隆起，沒有壓痛，讓其側身，用手輕輕叩擊右側腎區(qū)時，患者哎喲叫了一聲，于是讓患者躺平后，對陪她來的丈夫說：“孕前檢查的資料帶來了嗎？”男人趕緊從包里翻出了一堆東西遞過來，老師翻看了問：“怎么沒有泌尿系B超檢查的單子？”“這個好像沒有做過?！蹦腥嘶卮鸬??！八綍r都吃些啥？”老師繼續(xù)問。男人又從包里掏出了一排小瓶子：“她每天都吃鈣片、維生素C片，還有其他的保健品?！崩蠋熆戳丝矗骸拔覀儜岩赡銗廴说昧嗣谀蛳到Y石，現(xiàn)在需要去做一個B超和小便檢查，這是檢查單，快去快回?！痹\室暫時空閑下來，小劉和老師都沒有了睡意，小劉對剛才孕婦的病情，問了老師幾個問題。

孕婦患泌尿系結石的原因

泌尿系結石的產(chǎn)生與泌尿系感染、年齡、地理環(huán)境、飲食、氣候、遺傳等因素相關。

女性妊娠期會發(fā)生一些泌尿系生理變化：由于機體內雌孕激素水平升高，引起泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，輸尿管蠕動減慢、局部免疫力下降；尿液返流作用使尿路下方的細菌逆行至尿路上方，易出現(xiàn)泌尿道感染；逐漸增大的胎兒壓迫尿路，尿液排出延緩；因此都利于泌尿系結石的形成。

泌尿系結石屬代謝性疾病，與體內物質代謝有關。孕期媽媽為了寶寶的健康成長，會進食較多的高蛋白，高營養(yǎng)的物質，甚至保健品，如：鈣片、維生素D，維生素C等，如果過多服用這些藥物，是容易形成泌尿系結石的。

孕前有泌尿系結石、尿路狹窄、感染、畸形等未接受治療，而繼發(fā)孕期發(fā)病。

孕婦患泌尿系結石的危害

妊娠期患泌尿系結石發(fā)病率較低，約為0.52%，卻影響兩個生命，疼痛可以誘導流產(chǎn)、早產(chǎn)、嚴重引起死胎等；這些結石90%為孕后形成的，大都數(shù)在妊娠中晚期發(fā)病，孕前有結石病史者更容易發(fā)病。

泌尿系結石在早期靜止狀態(tài)或未引起尿路梗阻時，可以沒有不適癥狀，當結石發(fā)生移動下行時，會出現(xiàn)腰痛，嚴重時呈絞痛狀伴有惡心、嘔吐；尿頻、腹部脹痛及肉眼血尿等癥狀，所以，我們在臨床所見妊娠期泌尿系結石多為急癥。

這時，患者檢查結束回到診室，尿常規(guī)檢查：尿隱血3+，泌尿系B超檢查：右側輸尿管中上段0.5cm的結石存在，右側腎盂輕度擴張。病情確定，那下步怎么處理呢？

老師給患者下了處方：黃體酮20mg，肌肉注射；5%葡萄糖注射液1000ml,靜脈滴注。對患者丈夫說：“請到急癥處置室接受治療，有不適情況，隨時告訴我們?！?/p>

小劉的問題又來了，妊娠期泌尿系結石的治療有什么特點？

孕婦患泌尿系結石的臨床處理原則

（一）檢查無傷害原則

在臨床上，泌尿系結石的首選檢查手段為中下腹部位的CT平掃，它對泌尿系結石診斷敏感性極高。但存在一定的輻射危害，對胎兒有致畸效應，特別妊娠2-20周內胎兒對放射線敏感性較強而易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，一般情況孕婦是禁用。泌尿系B超檢查對孕婦及胎兒無損害，能探查到80%以上結石的大小及位置，同時可以測量腎盂及輸尿管擴張程度以及腎實質的厚度，但腸道內容物、氣體，妊娠期增大的子宮，會使位于輸尿管中下段結石探測較困難，也有漏診可能。

泌尿系結石在下移時，造成泌尿系管腔壁的損傷，會伴隨出現(xiàn)不同程度的血尿，嚴重的肉眼可以觀察到，輕度的顯微鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)，尿常規(guī)檢查就是確定是否有血尿等情況。

因此，臨床上選擇泌尿系B超及尿常規(guī)對妊娠期患者進行檢查，基本上能夠明確泌尿系結石的情況。

（二）治療無傷害/微創(chuàng)原則

①鎮(zhèn)痛藥物的選擇

腎絞痛，是由于輸尿管腔內結石影響了輸尿管的正常蠕動，引起輸尿管平滑肌的攣縮，尿液排不出造成腎盂內壓力升高，引起腰部脹痛。人體在夜間睡眠狀態(tài)時，腎臟的尿液濃縮功能使輸尿管內的尿液減少，加上內臟植物神經(jīng)的作用，更容易發(fā)生。這是一種常見的急癥，需緊急處理，特別是孕婦。鎮(zhèn)痛藥物的使用能有效緩解癥狀，正常人群會根據(jù)三級鎮(zhèn)痛原則選擇藥物，但這些藥物對妊娠期患者就不適用，我們會選擇黃體酮肌肉注射，因為黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，有保胎、止痛、排石的作用，對孕婦非常合適。

②治療方法的選擇

對于較小結石（≤0.5cm)，沒有明顯輸尿管梗阻存在（即：B超沒有提示有腎盂擴張或積水情況）的患者，一般在緩解疼痛后，回家觀察，每日補充需要的液體量，保證尿量在2000ml以上，定期隨診結石排出情況。

對于存在輸尿管梗阻，伴感染、高熱的患者，病情又不容許等待孕婦生產(chǎn)后再處理，臨床上必須通過手術方法干預，泌尿外科大夫會選擇在局部麻醉下輸尿管內支架植入方式，保全患者腎功能，緩解癥狀。輸尿管支架置入術的優(yōu)點：方便、安全、緩解癥狀立竿見影、不影響進食、醫(yī)療費用低；但也存在缺點：

(1)由于支架管在身體內與輸尿管壁的摩擦，活動后有時會出現(xiàn)血尿；

(2)支架管移位，拔出困難；

(3)膀胱輸尿管反流，支架管造成輸尿管-膀胱開口閉合不全，在排尿時有尿液反流，引起腎區(qū)不適；(4)尿頻、尿急等尿路刺激征。

不知不覺，外面的天亮了，孕婦患者輸液結束，疼痛已緩解，小劉醫(yī)生根據(jù)自己一夜的學習，自告奮勇給患者及家屬做起預防宣教。

妊娠期泌尿系結石的預防

泌尿系結石是常見病，現(xiàn)在情況還沒有造成尿路的梗阻，可以通過保守治療的方法，觀察治療；首先，要多飲水，一天的飲水量要均衡，夜間也需要有些飲水，保證每日的尿量2000ml；保證孕婦合理飲食及營養(yǎng)的均衡，不要再過多服用鈣片等保健品；適當?shù)幕顒樱陨⒉綖楹茫?周后要到醫(yī)院，再次行泌尿系B超檢查，看結石是否排出，如果結石沒有排出或長大，造成了腎盂積水等，或有發(fā)熱等癥狀，必須到醫(yī)院接受進一步的治療。

友情提醒

孕前行泌尿系彩超檢查很重要，孕前泌尿系超聲篩查有助于降低結石的發(fā)病率?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)無癥狀泌尿系結石、輸尿管狹窄或梗阻、泌尿系感染情況，從而早期進行干預。

老師看著小劉醫(yī)生，患者病情緩解后的笑臉，也不自主的笑了。又是一個不眠之夜。

作者；上海市公共衛(wèi)生臨床中心

泌尿外科 包娟 主任醫(yī)師