病毒性肝病王國的興衰史（三）——丙型肝炎，沉默殺手幻滅記

這是達醫(yī)曉護的第1847篇文章

肝病帝國是疾病國中的強國，幾個世紀以來一直興盛不衰，每年造成人類相關(guān)的死亡人數(shù)在疾病國中名列前茅。肝病帝國由眾多的諸侯國組成，主要由六大諸侯國：病毒性肝病諸侯國、自身免疫性肝病諸侯國、酒精性脂肪性肝病諸侯國、非酒精性脂肪性肝病諸侯國、藥物性肝病諸侯國和遺傳代謝性肝病諸侯國，其它還有一些叫不上名字的不起眼的小國。本世紀以前病毒性肝病王國一直傲立群雄，是肝病帝國中最強大的諸侯國，尤其是在貧窮落后的第三世界國家，病毒性肝病獨霸一方已經(jīng)幾百年了。從今天起，我們將走進肝病帝國，逐一來了解認識一下肝病王國的興衰史。

第一章 病毒性肝病王國

病毒性肝病國的國王生養(yǎng)了幾個兒子：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)，還有庚型肝炎病毒（HGV），但HGV因為性格懦弱，基本沒有致病性，在人類眼中算是已經(jīng)夭亡；而HDV是個殘疾，沒有生存能力，必須依賴二哥HBV才能存活，在此文中也不做介紹。

幾個兒子性格迥異，國王對于他們寄予厚望，希望他們將來能夠不負重托，使病毒性肝病王國繼續(xù)世世代代興旺發(fā)達下去。這一天，老國王將幾個兒子叫到跟前，顫巍巍地說：我老了，沒有什么財富留給你們，唯有祖宗傳下來的這片土地上幾十億人類的肝臟。100年后，你們誰感染的人類最多，擁有的面積最大，這個國家就交給誰。

幾個兒子100年后的狀況差異巨大，讓我們逐一走進他們了解一下。

今天，我們繼續(xù)介紹肝病國的第三個兒子HCV——“沉默殺手”的幻滅記。

以下的敘述摘自HCV撰寫的回憶錄——《我的前半生》。

誕 生

我在家族中排行老三，是典型的80后。在我出生的時候，因為父母已經(jīng)有HAV和HBV兩個兒子，所以我的出生比較平淡，并沒有象兩個哥哥那樣令他們激動不已。因為從小在父母的忽視中長大，我性格沉默寡言，不似兩個哥哥那樣能言善辯，機敏討巧，但我也因此個性比較獨立，一心希望靠自己的努力來獲得父母的關(guān)注和認可。

大約在20世紀60年代的時候，大哥乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）被人類發(fā)現(xiàn)以后，人類科學家發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過嚴格的篩查，仍有許多人在輸血后染上了肝炎，他們懷疑還存在的另外的肝炎病毒也是經(jīng)過輸血傳播，并將其稱為“非甲非乙型肝炎”。在他們看來，這種病毒非常不穩(wěn)定，用常規(guī)檢測HAV、HBV的方法根本不起作用。很長的一段時間內(nèi)，人類科學家們在這種不明病毒面前束手無策，直到1989 年，隨著分子生物學技術(shù)——重組DNA技術(shù)的突破和不斷完善，這種神秘的病毒基因組終于被美國科學家克隆出來，這就是我們——HCV。1989年被人類發(fā)現(xiàn)以前至少 80% 至 90% 的“非甲非乙型肝炎”是由我們HCV感染造成的。

致病“三部曲”

現(xiàn)在人類已經(jīng)徹底地了解了我們的結(jié)構(gòu)和屬性。我被人類稱作是“沉默殺手”。同HBV一樣，我們感染人體后隱藏在患者的血液、體液當中，經(jīng)輸血、母嬰垂直傳播、性途徑和靜脈藥癮等途徑從一個人傳染到另一個人。一旦感染人體以后，不管是成年人還是嬰幼兒，機體免疫系統(tǒng)往往難以有效清除我們，慢性化程度極高，約50%～80%的感染者會發(fā)展為慢性肝炎，其中20%～30%將發(fā)展成肝硬化，肝硬化患者中每年有1%～4%發(fā)展成為肝細胞癌癥。

我們的基因組非常善變偽裝，導致人類的免疫系統(tǒng)不容易識別和打擊我們，所以感染后很多患者會經(jīng)歷慢性活動性肝炎、肝纖維化肝硬化和原發(fā)性肝癌這樣一個“三部曲”的過程，而且也因為我們善變，直到現(xiàn)在人類也沒有研發(fā)出預防我們感染的有效疫苗。但從1992年開始，人類研發(fā)出了敏感、高效的檢測試劑，并且規(guī)定獻血員獻血前必須篩查我們，所以輸血引起的我們的感染已大幅度下降。

我們感染慢性化以后，會幾十年如一日潛伏在人體內(nèi)，悄無聲息地襲擊人類的肝臟，使肝細胞持續(xù)地發(fā)生隱匿性損害，患者在臨床上表現(xiàn)為“三低”特點：即發(fā)現(xiàn)率低，診斷率低，治療率低。在感染我們后的慢性肝炎、肝纖維化甚至肝硬化早中期階段，患者可以沒有任何不適，肝功能檢查基本正常，所以我們被發(fā)現(xiàn)的幾率較低，很多患者直到肝硬化合并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如消化道大出血、大量腹水、嚴重感染、原發(fā)性肝癌等）的時候才被發(fā)現(xiàn)和確診。

因為我們和HBV、HIV（人類獲得性免疫缺陷病毒，又稱為艾滋病病毒）具有共同的侵入人體的方式，所以我們被稱為血液傳播性疾病“三劍客”，患者同時合并“三劍客”感染的情況很常見，尤其是在靜脈藥癮吸毒人群和性亂人群中。合并感染時會導致肝臟病變加速發(fā)展，也會給各自的治療增加難度。日前，一項刊登于國際雜志Annals of Internal Medicine上的研究報告中，來自國外的研究人員發(fā)現(xiàn)，在接受“雞尾酒”療法的HIV感染者機體中，HBV和HCV共感染或許會增加個體患非霍奇金淋巴瘤的風險。相比HIV陰性感染者而言，非霍奇金淋巴瘤在HIV感染者機體中的發(fā)生率大約為前者的10倍，而且其也是引發(fā)患者死亡的主要原因，甚至是在接受抗艾滋病病毒治療的患者中也是如此；越來越多的研究證據(jù)表明，在免疫力低下的患者機體中，某些感染能夠通過慢性免疫刺激的方式來增加個體患非霍奇金淋巴瘤的風險。

幻滅

因為我們早期經(jīng)“黑血站”快速傳播和近期經(jīng)不法渠道獲得仿制DAA藥物后又迅速被治愈的經(jīng)歷都富有傳奇色彩，所以曾有人說，我們起始于暗河，又終止于暗河。

為什么說我們起始于暗河呢？80年代末90年代初期，中國經(jīng)濟剛剛起步、百廢待興。當時醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)手術(shù)用血存在重大缺口,很多血站在各地應運而生，不少逐利的商人建立了私人血站，即“黑血站”。這些血站成為便宜血液及血制品的理想采集地。但是追求利益最大化的商人為了節(jié)省成本，一針多用、一管多用，一個藥棉花擦幾條手臂的現(xiàn)象也出現(xiàn)了。血液傳播的疾病，包括我們HCV借此迅速傳播和蔓延開來，仿佛一條涌動的暗河！很多捐血的人就倒霉了，還有那些因為外傷、手術(shù)、貧血等而輸血的人也未能幸免。不幸的是隨著政府嚴格篩查獻血員政策的出臺，這條暗河逐步被切斷了，我們的迅猛擴張趨勢也放緩了。

那么，又為什么說我們終止于暗河呢？自從2013年，美國吉利德公司開發(fā)的DAA藥物索磷布韋在美國上市之后，就有大批丙肝患者期望得到這一治療，由于大多數(shù)患者無法承擔天價，中國患者往往經(jīng)各種渠道從印度等仿制藥業(yè)發(fā)達的地方購買。起初的代購行業(yè)，貨源是來自美國授權(quán)生產(chǎn)的制藥公司，一部分中國患者以美國原研藥十分之一或者更低的價格就買得了丙肝治愈藥物。但是因為世界各地的患者均涌入這些國家購買仿制藥，導致這些藥品供不應求，一些逐利商人看到這個市場有利可圖，于是建了很多生產(chǎn)冒牌仿制藥的廠家，以更低的價格出售假藥，出現(xiàn)了劣幣驅(qū)除良幣的現(xiàn)象。

所以，盡管于上世紀60年代到本世紀初，我們曾經(jīng)在地球上輝煌一時，中國人的HCV慢性感染率一度曾高達3.2%，但隨著獻血員嚴格篩查和血制品加強管理以后，我們的感染率持續(xù)下降。同時，從本世紀初期開始使用長效干擾素——聚乙二醇干擾素，聯(lián)合利巴韋林治療的持續(xù)病毒學應答率可以高達60%~80%，在全球范圍內(nèi)治愈了相當多的患者。更慘的是，自2013年開始，抗病毒DAA藥物在全球范圍內(nèi)廣泛推廣使用，只需要短短3個月的時間，HCV慢性感染即可以被治愈。眼見兄弟姐妹的尸骨鋪滿了感染者血液迅速消失不留痕跡，我的心中充滿了難以名狀的恐懼、抑郁和悲傷，嗚呼哀哉！曾經(jīng)屬于我們HCV的輝煌時代已經(jīng)一去不復返了。我每天如同行尸走肉般渾渾噩噩，膽戰(zhàn)心驚，不知道哪一天我會徹底被消失了無蹤跡。怨天尤人是沒有用的，因為命運終究是公平的，她給過我們不費吹灰之力就迅速在人群中傳播、蔓延和致病的鼎盛時代，同時也隨手將快速消滅我們的武器拋給了人類，我的同胞在日益膨脹的虛榮心中來不及掙扎就已經(jīng)銷聲匿跡！

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2015年全世界有7100萬人存在HCV慢性感染，并且有399000人死于由我們感染引起的肝硬化或肝細胞癌。中國自1993年以來采取了一系列的丙型肝炎（丙肝）預防策略。一般人群抗HCV陽性率有了明顯下降，從1992年的3.2%下降至2006年的0.43%。供血員抗HCV流行率也有了明顯下降，從1990年的13.42%下降至2006年的0.36%，接近一般人群的流行水平。據(jù)報道，中國一般人群的丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）流行率為0.7%，據(jù)此估計約1000萬例丙肝患者，約占全球的七分之一。

2016年5月，世界衛(wèi)生大會批準了關(guān)于病毒性肝炎的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略，該戰(zhàn)略提出到2030年消除病毒性肝炎的目標：發(fā)病率降低90％、死亡率降低65%、90％的感染者被診斷、80％的被診斷者接受治療。在我們病毒的眼里，這個目標定得有點高。是的，看大趨勢我們終將會被消滅，但如果沒有醫(yī)生、患者、社會和政府的通力協(xié)作，尤其是政府的高度重視和大力投入，我們將會變成可以被治愈但難以被徹底消滅的疾病。

這就是我HCV的前半生，由盛極走向沒落的幻滅之旅！

作者：深圳市第三人民醫(yī)院

肝病二科王方 主任醫(yī)師