他汀類藥物達(dá)到最大劑量，還不能使膽固醇達(dá)標(biāo)，要怎么辦？

有位朋友跟華子說，他有冠心病，醫(yī)生讓他吃他汀類藥物保護(hù)心血管。他吃的他汀類藥物已經(jīng)達(dá)到說明書上的最大劑量了，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平仍然沒有達(dá)到1.8mmol/L，要怎么辦，藥物還能不能繼續(xù)加量了？

華子告訴他，對于有冠心病的人，最好把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下。但他汀類藥物不能超量服用，不過可以考慮與其他降脂藥物聯(lián)用。

一、為什么要求LDL-C水平達(dá)標(biāo)發(fā)生動脈粥樣硬化的機(jī)制，是在吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素的作用下，造成動脈內(nèi)膜的損傷，血液中的LDL-C就會從損傷處進(jìn)入動脈內(nèi)膜，之后再被巨噬細(xì)胞吞噬，轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞沉積在一起，組成斑塊的脂質(zhì)核心。

血液中LDL-C水平越高，斑塊進(jìn)展的速度就會越快，只要可以降低LDL-C水平，就可以抑制斑塊的進(jìn)展。有研究證實，在LDL-C水平降到1.8mmol/L以下時，動脈內(nèi)膜中游離的LDL-C就會逆轉(zhuǎn)回血液，被運(yùn)回肝臟分解。

在使用他汀類藥物的時候，LDL-C水平是衡量他汀類藥物是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。對于沒有發(fā)生過腦梗塞、心肌梗死、冠心病等心腦血管疾病的人，LDL-C水平需要控制在2.6mmol/L以下，可以延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防疾病發(fā)生。

但是對于已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病的人，就需要把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下，爭取促使斑塊逆轉(zhuǎn)，減輕動脈狹窄的程度?，F(xiàn)在的研究證實，越低的LDL-C水平對斑塊逆轉(zhuǎn)的作用越好，對于有些病情嚴(yán)重的人，可能需要把LDL-C水平降到1.4mmol/L以下。

二、他汀類藥物的“加6原則”他汀類藥物對LDL-C的降低作用明顯，中效他汀可以使LDL-C水平降低30%~40%，強(qiáng)效他汀可以使LDL-C水平降低50%以上。但是在用藥時，所有的他汀類藥物都有一個“加6原則”。就是說，在他汀類藥物的劑量加倍時，對LDL-C水平的降低幅度僅能增加6%。

加倍服用他汀類藥物，面對的不良反應(yīng)風(fēng)險會大幅增加，所以他汀類藥物不能超量服用。而且中國人的體質(zhì)對他汀類藥物更敏感，更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以一般也不推薦使用大劑量的他汀類藥物。

三、他汀與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用在使用他汀類藥物后，LDL-C水平無法達(dá)標(biāo)，如果沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可以嘗試增加劑量，直至最大劑量。如果仍然不能達(dá)標(biāo)，則可以考慮與其他降脂藥物聯(lián)用。

常用的選擇是聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），通過抑制小腸絨毛對膽固醇的吸收，可以使LDL-C水平在他汀類藥物控制的基礎(chǔ)上，繼續(xù)下降20%~30%，并且不會增加不良反應(yīng)。

現(xiàn)在常用的做法，是用中等劑量的他汀類藥物配合依折麥布，盡量避免使用大劑量的他汀類藥物，以預(yù)防發(fā)生不良反應(yīng)。

如果使用依折麥布仍然不能有效降低LDL-C水平，另一種選擇就是與PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型）抑制劑進(jìn)行聯(lián)用，可以在他汀類藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)把LDL-C水平降低60%以上。

人體內(nèi)的PCSK9可以與低密度脂蛋白受體（LDL-R）結(jié)合，減少對LDL-C的分解。在使用PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗等）后，可以抑制PCSK9與LDL-R的結(jié)合，從而增強(qiáng)了對LDL-C的分解，降低LDL-C水平。

PCSK9抑制劑降低LDL-C的作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，缺點是價格昂貴，會極大增加患者的用藥成本。

總結(jié)一下，服用他汀類藥物，需要把LDL-C控制達(dá)標(biāo)，才能發(fā)揮出最佳的心腦血管保護(hù)作用。如果單獨使用他汀類藥物，不能使LDL-C水平達(dá)標(biāo)時，可以考慮與膽固醇吸收抑制劑或是PCSK9抑制劑聯(lián)合用藥，繼續(xù)降低LDL-C水平。藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對用藥有疑惑請咨詢醫(yī)生與藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識。