產(chǎn)后須防肺栓塞

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3542 篇文章

三天前剛剛誕下一名健康的寶寶，一家人甭提多高興了。一大早小張也起床拾掇拾掇自己，產(chǎn)后這幾天覺得身子虛弱，也沒有下床多活動(dòng)，今天準(zhǔn)備出院了，梳理梳理頭發(fā)，打扮一下。

剛剛上好衛(wèi)生間，正對著鏡子梳頭，小張突然感到胸悶、胸痛，不由自主跌倒在地上。一旁的病友聽到異響趕緊過來，看見了邊呼喊護(hù)士邊幫忙把小張扶到床上。醫(yī)生護(hù)士第一時(shí)間沖進(jìn)病房，一邊給躺在床上的小張吸氧，一邊量血壓。監(jiān)護(hù)儀也很快搬來了，接上指脈氧一看，氧飽和度只有不到90%。當(dāng)班醫(yī)生覺察到了病情的嚴(yán)重性，馬上呼叫ICU醫(yī)生會(huì)診。

ICU的盛醫(yī)生風(fēng)風(fēng)火火趕來了，隨身還帶了一臺(tái)便攜式超聲。我們以前說到過，超聲可是ICU醫(yī)生手中的利器，要不是太大，恨不得像聽診器一樣天天揣在兜里。盛醫(yī)生一邊安慰產(chǎn)婦，一邊掏出聽診器進(jìn)行肺部聽診，呼吸音好好的，沒有問題呀。監(jiān)護(hù)儀上除了心跳快一點(diǎn)，血壓也是正常的。該派超聲上場了，盛醫(yī)生麻利的取出心超探頭，馬上給小張?jiān)诖才赃M(jìn)行心超檢查。左心正常，搏動(dòng)有力；右心偏大，兩個(gè)心室差不多一樣寬?？吹竭@里，盛醫(yī)生心里有數(shù)了，又換了個(gè)高頻超聲探頭檢查了一下產(chǎn)婦的下肢血管，在右下肢股靜脈發(fā)現(xiàn)了一段長長的血栓。謎底揭曉了，導(dǎo)致小張突然胸悶的罪魁禍?zhǔn)资羌毙苑嗡ㄈ?/p>

小張覺得很疑惑，我身體一直很好，怎么會(huì)得肺栓塞呢？能堵塞肺動(dòng)脈的栓子有很多種，如脂肪、癌栓，空氣、羊水等，但是最常見的是肺血栓栓塞。它是下肢或者盆腔靜脈來源的血栓，順著血流經(jīng)過右心房、右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈后，阻塞比較大的肺動(dòng)脈分支，阻礙了肺血流，并進(jìn)而影響到患者的呼吸和循環(huán)功能。急性肺栓塞是全球第三大常見的心血管病死因，僅次于冠心病和卒中。急性肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，妊娠期發(fā)病率高達(dá)1/6400，且產(chǎn)后比產(chǎn)前高15倍。

懷孕期間，由于子宮變大壓迫腹部靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻，下肢和骨盆靜脈曲張；懷孕期間由于孕激素的作用，血液呈高凝狀態(tài)，容易在下肢和骨盆處形成靜脈血栓；加上產(chǎn)后臥床休息，更增加了深靜脈血栓和急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

“要不要抽血查一下D-二聚體？”一旁的實(shí)習(xí)醫(yī)生小劉問。住院病人引起D-二聚體升高的因素很多，例如妊娠本身就可以伴有該指標(biāo)升高，D-二聚體不能診斷肺栓塞。診斷急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是增強(qiáng)CT肺血管造影，此外超聲也有助于肺栓塞的診斷?；颊叻尾亢粑粽?，肺部超聲無異常發(fā)現(xiàn)，下肢發(fā)現(xiàn)深靜脈近端血栓，結(jié)合患者癥狀和心超表現(xiàn)，急性肺栓塞的準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。盛醫(yī)生很有把握的說。

“我的肺栓塞需要怎么治療呢，不用開刀吧？”小張這會(huì)覺得胸悶好些了，掀起吸氧面罩擔(dān)心地問醫(yī)生。急性肺栓塞分為高危、中危、低危三級(jí)。高危是指肺栓塞同時(shí)合并低血壓、休克，這類患者往往要積極采取溶栓治療，就是從靜脈推注溶栓藥物，將肺動(dòng)脈的血栓溶解掉。對于產(chǎn)婦來說，由于可能引發(fā)出血并發(fā)癥，除非是危及生命的肺栓塞才建議采用。小張的血壓是好的，只是右心功能有異常，呼吸有影響，屬于中?；颊?，只需要采用抗凝治療就可以了，當(dāng)然也不用考慮介入等手術(shù)治療方案了。

針對小張這種情況，只需要給予每天兩次的低分子肝素皮下注射就可以了，后續(xù)再過渡到華法林口服。華法林是一種維生素K拮抗劑，具有抗凝效果。因?yàn)樗軌虼┻^胎盤，具有致畸等風(fēng)險(xiǎn)，所以孕婦不能使用。但是它不會(huì)進(jìn)入乳汁，所以可以用于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦。注意無論是孕婦還是需要母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，都不能使用新型口服抗凝劑如利伐沙班、達(dá)比加群等。

雖然急性肺栓塞大部分在一周左右的時(shí)間就能緩解，不過那可不是萬事大吉了，產(chǎn)婦仍然需要口服華法林至少3個(gè)月，以防止肺栓塞復(fù)發(fā)。在這里也提醒廣大孕產(chǎn)婦，要注意多活動(dòng)下肢，特別是分娩完后，更要多下地行走，不要都呆在床上“坐月子”。

作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院

急診危重病科

李相穎 王學(xué)敏

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