PICC置管知多少？

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為什么使用中心靜脈置管？

當(dāng)靜滴藥物時(shí)，臨床上首先選用外周的靜脈如常見的手背上的靜脈進(jìn)行穿刺，通過人體血液循環(huán)將藥物帶至全身，但當(dāng)患者需要靜滴高滲透性液體如腸外營(yíng)外液、化療藥物、長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注，外周穿刺情況欠佳等情況下，為保證治療順利進(jìn)行，減少患者穿刺的痛苦，則需要進(jìn)行中心靜脈置管。

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化療藥物是刺激性藥物，如果使用外周靜脈進(jìn)行滴注，則容易因?yàn)閷?dǎo)管活動(dòng)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷，盡管現(xiàn)在臨床大多數(shù)使用留置軟管針，但由于化療藥物的刺激性，管腔較小的外周靜脈仍存在損傷而導(dǎo)致藥物外滲至臨近組織的風(fēng)險(xiǎn)，而化療藥物外滲對(duì)人體組織的損害是不可逆的，可對(duì)血管及臨近組織造成壞死。其次，由于留置針的管徑不足可能會(huì)不符合藥物的需要，導(dǎo)致藥物療效的降低。然而，中心靜脈的置管位置是上腔靜脈下1/3，此處的血管管徑粗、血流量大，血流速度快，可迅速將藥物進(jìn)行稀釋并快速運(yùn)送至全身，可有效減少藥物對(duì)血管的刺激，降低藥物對(duì)血管的刺激作用[1]。

除應(yīng)用于滴注化療藥物外，高滲性藥物，腸外營(yíng)養(yǎng)液，或者長(zhǎng)期需要靜滴藥物也建議患者進(jìn)行中心靜脈置管。這由于外周靜脈血管較容易受損而導(dǎo)致藥物的滲透至血管外而導(dǎo)致皮下腫塊，一旦出現(xiàn)外滲的情況，則需拔針進(jìn)行重新置管，并且由于外周留置針留置時(shí)間有限，為減少感染則需要進(jìn)行多次反復(fù)的穿刺，增加了不必要的痛苦。而中心靜脈置管留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可大大降低患者穿刺頻率[2]。

深靜脈置管是什么？

中心靜脈置管指的是經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺術(shù)，即通過淺靜脈穿刺，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)向深部中心靜脈置入管道。管道末端可到達(dá)上腔靜脈。目前臨床上應(yīng)用的深靜脈有CVC、PICC與TIVAP。CVC（Central venous catheter）即中心靜脈置管術(shù)，通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈等，利用導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)的穿刺置管術(shù)，導(dǎo)管末端直達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈。PICC（Periherally inserted central catheter）即經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管術(shù)，通過外周靜脈如貴要靜脈、肘靜脈以及頭靜脈，利用導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)的穿刺置管術(shù)，導(dǎo)管末端可直達(dá)上腔靜脈。除此之外，臨床上還應(yīng)用一種長(zhǎng)期靜脈輸液裝置TIVAP（Totally implantable venous access ports）即完全植入式靜脈輸液港，是植入皮下可長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，導(dǎo)管尖端直達(dá)上腔靜脈。

輸液港較CVC與PICC又具有較低的血液栓塞、感染、移位等風(fēng)險(xiǎn)[3, 4]，并且還可以長(zhǎng)期留置，盡管研究報(bào)道稱輸液港的優(yōu)點(diǎn)均較PICC、CVC多，但由于其價(jià)格高昂，維護(hù)成本較高而未能令普遍大眾所能接受。目前臨床上較為常用的中心靜脈管道為CVC與PICC。CVC穿刺過程出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較PICC高，可出現(xiàn)急性氣胸、出血等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及生命。部分醫(yī)院要求必須由麻醉科醫(yī)生完成置管操作。然而，PICC發(fā)生急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，可由持有相關(guān)資格的護(hù)士或其他專業(yè)人員在病房?jī)?nèi)即可完成置管操作過程。

置管后，與CVC相比，PICC具有較低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[2]與較低的血流感染風(fēng)險(xiǎn)[5]，但具有較高的靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)[5]。PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，可長(zhǎng)期維護(hù)使用，減少患者穿刺的次數(shù)，若考慮長(zhǎng)期使用或者需要進(jìn)行規(guī)律化療的患者，一般首選使用PICC，既減少穿刺次數(shù)又符合經(jīng)濟(jì)效益。

CVC與PICC的比較

PICC相關(guān)并發(fā)癥與日常自我護(hù)理注意事項(xiàng)？

盡管深靜脈對(duì)于治療救治患者具有重要的意義，但是深靜脈置管后也存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中包括有靜脈血栓形成、感染、脫管、靜脈炎等，為保證深靜置管長(zhǎng)期安全使用，則需要早期預(yù)防、早期識(shí)別、早期處理。

靜脈血栓形成

靜脈血栓形成是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥，靜脈血栓是由于管道對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷而形成血凝塊，外加管道在外周小血管中停留，血流速度減慢，血栓凝塊形成于導(dǎo)管外壁，可造成導(dǎo)管管道的堵塞，血凝塊也可隨血液循環(huán)到達(dá)全身各個(gè)位置，患者可能因肺栓塞、腦栓塞而死亡。有研究調(diào)查稱，癌癥患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成發(fā)生率為19%，普通成人患者為22%，大多數(shù)靜脈血栓發(fā)生在置管后的3~12天，并且早期并無癥狀，需要通過超聲提示所發(fā)現(xiàn)[6]。而有癥狀的深靜脈血栓形成的發(fā)生率為2%~15%，癥狀可表現(xiàn)為栓塞肢體的疼痛、腫脹[7]。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，可根據(jù)病情需要，使用抗凝藥物如華法林口服進(jìn)行抗凝及尿激酶溶栓治療，必要時(shí)拔除PICC管[8]。

靜脈血栓形成與患者的血流速度、長(zhǎng)期臥床有關(guān)，有研究表明，患者經(jīng)右手貴要靜脈中心靜脈置管血栓形成發(fā)生率較經(jīng)左手穿刺的低，這可能與右手活動(dòng)量大于左手有關(guān)，提示患者日常護(hù)理時(shí)需要進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，如穿刺側(cè)肢體手部的握力球功能鍛煉[6, 9]。日常生活中進(jìn)行散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，避免打籃球、羽毛球、游泳等高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)方式，避免穿刺肢提重物。飲食上需避免食用高脂高膽固醇食物比如動(dòng)物內(nèi)臟，適當(dāng)補(bǔ)充水分降低血液黏稠度。另外，患者可定期進(jìn)行超聲檢查，可有助于早期識(shí)別無癥狀靜脈血栓的形成。

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感染

感染是中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)感染與血流感染。穿刺點(diǎn)感染可能由于消毒不完善導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染有關(guān)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅腫，潰爛與疼痛。血流感染是中心置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可增加患者的死亡率。與反復(fù)穿刺PICC有關(guān)，穿刺次數(shù)越多，感染風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。據(jù)報(bào)道，中心靜脈置管相關(guān)血流感染最常見的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸球菌、念珠菌以及金黃色葡萄球菌[10]。血流感染可表現(xiàn)為發(fā)熱，同時(shí)也可誘發(fā)靜脈血栓形成。因此日常護(hù)理中需要患者選擇就近正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每周消毒并更換敷貼一次，保持敷貼周圍潔凈干燥，淋浴時(shí)可使用保鮮膜對(duì)敷貼進(jìn)行包裹避免水流浸濕造成的感染，夏天避免進(jìn)行出汗較多的活動(dòng)。睡覺時(shí)避免壓迫置管肢體，以防傷口出血。敷貼出現(xiàn)被污染、滲血和滲液等情況則血需隨時(shí)進(jìn)行更換敷貼。

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靜脈炎

靜脈炎是PICC的并發(fā)癥之一，與導(dǎo)管的機(jī)械性刺激有關(guān)，常發(fā)生于置管術(shù)后的2~3天[11]。由于PICC置管于血管中，由于管道在血管中的流動(dòng)性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)靜脈炎。癥狀可表現(xiàn)為手臂條索狀紅腫或硬解形成、疼痛以及膚溫的升高。若出現(xiàn)靜脈炎癥狀，則首先暫停使用PICC，有研究報(bào)道稱可使用硫酸鎂與喜療妥進(jìn)行外敷外涂，必要時(shí)可考慮對(duì)管道進(jìn)行拔除[12]。

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導(dǎo)管脫出

由于置管側(cè)肢體的活動(dòng)，或者未對(duì)導(dǎo)管末端固定完好，導(dǎo)管則容易隨肢體動(dòng)作的活動(dòng)而脫出，或者導(dǎo)致導(dǎo)管末端血管內(nèi)的盤旋導(dǎo)致堵塞。因此，需要患者日常需每日記錄導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，避免拽拉外露管道及撕扯敷貼。敷貼出現(xiàn)松脫時(shí)，則需首先進(jìn)行固定并立即至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行敷貼的更換。

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作者：上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

張碧霞 護(hù)師

崔恒梅 護(hù)師

沈碧玉 主任護(hù)師