“想生生不出”！多項輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保的背后：迎接生育挑戰(zhàn)

北京將16項輔助生殖技術(shù)項目納入甲類醫(yī)保，其背后是我們正在面臨的愈發(fā)嚴峻的“生育挑戰(zhàn)”>>>

撰文/記者 王雪瑩 編輯/劉昭

新媒體編輯/李云鳳

采訪專家

郁 琦（北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)分泌與生殖婦科中心主任兼婦產(chǎn)科學系副主任）

3月26日，一項備受關注的醫(yī)保政策在北京落地執(zhí)行——北京市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委以及市人力社保局印發(fā)《關于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務價格項目的通知》（以下簡稱《通知》），包括宮腔內(nèi)人工授精術(shù)、胚胎移植術(shù)、精子優(yōu)選處理在內(nèi)的16項輔助生殖技術(shù)項目，被納入醫(yī)保甲類報銷范圍。

多年間，盡管將輔助生殖醫(yī)療納入醫(yī)保的呼聲一直很高，但相應政策卻遲遲不見蹤影，而隨著《通知》的發(fā)布和執(zhí)行，北京成為國內(nèi)首個將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保范疇的城市。

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想生生不出，這是一個世界難題

輔助生殖技術(shù)被納入醫(yī)保甲類報銷，此番升級背后隱藏的其實是人類共同面臨的一個難題——自然受孕生育正在變得越來越奢侈。

從1960年到2018年，全球總生育率每年下降近1%，除去人為因素，許多國家其實都出現(xiàn)了“想生生不出”的情況。人們不禁會問，為什么越來越多的現(xiàn)代人會“生不出”？其實，這個問題并不好回答。

從遺傳角度來看，人們普遍認為年齡與生育力是女性最應該操心的問題，并認為女性的生育黃金期為30歲之前。這是因為女性在剛一出生其實就具備了一生的全部卵子，而它們會隨著時間的推移而變少和老化。然而，對女性年齡的過分關注卻讓人們忽視了一個重要因素：男性年齡。

“不管女性年長還是年輕，只要她的配偶年紀大，懷孕的概率就會下降”，國際著名醫(yī)院貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心的勞拉·道奇在接受采訪時指出，盡管男性的生育能力不會像女性一樣因為絕經(jīng)而終止，但他們的年齡會對受孕率產(chǎn)生重大影響。在對近兩萬個體外受精周期的研究中道奇發(fā)現(xiàn)，對于30歲以下的女性，如果她的配偶年齡介于30-35歲，二者的生育率約為73%，而當配偶年齡提高到40-42歲時生育率則會驟降至46%。

“談及生育，大家最關注的好像還只是女性的年齡?！钡榔嬲f，“如果夫妻在決定什么時候要孩子的時候只是考慮了女方年齡，我認為，真的也該操心操心男方的年齡。”

除了對育齡的片面認知，人類生育力整體下降也是近年人們關注的焦點，尤其是男性—過去近半個世紀，全球男性精子質(zhì)量和數(shù)量都在不斷下降。

2017年，以色列希伯來大學和美國西奈山醫(yī)學院研究人員在國際權(quán)威期刊《人類生殖動態(tài)》發(fā)表報告稱，通過對全球4.3萬名男性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過去40年間全球男性精子數(shù)量下降了53%—從20世紀70年代平均每毫升精液中9900萬個精子，降至2011年的4700萬個/毫升，全球精子質(zhì)量低于受孕臨界點（約4000萬個/毫升）的男性人口比例從1930年的不到20%攀升至1990年的40%。

對此專家警告稱，未來全球男性精子數(shù)量是否會“趨于穩(wěn)定”尚不可知，但只要沒有奇跡出現(xiàn)，人類男性的精子數(shù)量就會以每年下降1%的趨勢持續(xù)遞減。

愛丁堡大學男性生育障礙專家理查德·夏普認為，雖然精子數(shù)目并非越多越好，但過少確會對生育產(chǎn)生負面影響。類似的，在對丹麥、芬蘭、德國等多個歐洲國家進行了15年的跟蹤調(diào)查后，哥本哈根國王醫(yī)院男科醫(yī)生尼爾斯·約根森也表示，這種情況在發(fā)達國家已不是個例，“有問題的比例非常高，這對生育有很大的負面影響。10%-15%的男性因為精子質(zhì)量實在太低，必須接受生育治療才能當上父親，另有20%-25%要很久才能使配偶懷孕”。

當愈發(fā)推崇晚婚晚育的現(xiàn)代，遇上自然選擇的“大勢所趨”……人類正在面臨一場空前的生育挑戰(zhàn)。

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無法幸免：中國人的生育難題

與許多西方發(fā)達國家一樣，越來越多的中國人也感受到了自然受孕的奢侈：很少有人相信，在我國，每六對夫妻中就有至少一對不孕不育。

2018年，智研咨詢集團發(fā)布報告稱，中國育齡夫婦中不孕不育的比例在1995年僅為3%，2013年迅速攀升至12.5%，2016年已達15%。2020年，海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院生殖醫(yī)學中心主任李文更是給出了一個驚人的數(shù)字：中國育齡人群中的不孕不育率已達18.68%，全國不孕不育的夫妻約占1200萬至1500萬對。

一方面，隨著現(xiàn)代社會生活壓力的日益增大，以及多元婚姻觀念的不斷發(fā)展，我國處于最佳育齡階段的夫妻人口比例本就大幅縮水。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，我國初婚年齡明顯地逐年推后，從1990年的21.4歲延遲到了2017年的25.7歲，且在發(fā)達城市更為明顯：以上海為例，2005年-2018年期間上海平均的初婚年齡從25.3歲延遲到了30.6歲，其中女性尤為明顯，從23歲延遲到了28.8歲。

過去十年里，我國20-24歲初婚人口比例下降超50%，30-34歲初婚者反而增加了近8個百分點。如果說人類的生育能力會隨著年齡的增長而下降是無法避免的自然規(guī)律，那么中國愈發(fā)推遲的初婚年齡正在讓生育的難題變得日益嚴峻。

▲2018年11月17日，河北石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室內(nèi)，護士們正在細心的照料早到的“天使”。隨著輔助生殖技術(shù)的普及和早產(chǎn)兒救治水平的提高，近年超早產(chǎn)兒救治成功的數(shù)量顯著增多，存活率也逐漸上升。圖為早產(chǎn)寶寶躺在“靜脈營養(yǎng)袋”式水床上。

此外，中國男性面臨的生育壓力也更有甚于西方。2016年，我國國內(nèi)最大人類精子庫—中信湘雅人類精子庫數(shù)據(jù)顯示，該院近年來精子庫入庫合格率呈持續(xù)下降趨勢。作為捐精志愿者的主體，中國大學生的精子質(zhì)量卻普遍令人擔憂：2006年該庫入庫的合格率為45.9%，2008年為41%，到了2014年、2015年已降至17.9%、17.7%，盡管2016年前9個月略有回升，但整體的合格率也只有19.4%。

根據(jù)我國國家衛(wèi)健委制定的供精標準，1.5毫升以上的精子密度要大于6000萬個/毫升，且有活力的精子比例應大于50%才算合格。對于不合格的捐贈樣本，人類干細胞國家工程研究中心主任、中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院院長盧光琇在采訪中直言，這些不合格的精液樣本，密度大多在2000萬-4000萬個/毫升左右—遠低于受孕臨界點，且“精子的濃度和活動率都有所下降”。

……當越來越晚的生育時間遇上了令人堪憂的生育能力，生育成了擺在中國家庭面前的一座大山。

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科技拯救未來：輔助生殖技術(shù)

在這種大環(huán)境下，輔助生殖技術(shù)成了“想生生不了”的人的首選。所謂人類輔助生殖技術(shù)（ART）是指運用醫(yī)學技術(shù)和方法對配子（精子和卵子）、合子（受精卵）、胚胎進行人工操作，從而達到受孕目的，具體包括人工授精、配子移植、體外受精-胚胎移植技術(shù)以及各種其它衍生技術(shù)。

目前，體外受精-胚胎移植是最為常見的一種輔助生殖技術(shù)，該技術(shù)從患者體內(nèi)取出精子和卵子在體外受精，發(fā)育成胚胎后再移植至女性子宮內(nèi)，發(fā)育成真正的胎兒。由于胚胎在最初的兩天里需要在試管中發(fā)育，故而又被叫做試管嬰兒技術(shù)。在使用范圍上，該技術(shù)主要適用于存在配子運輸障礙、排卵障礙的女性或少精弱精的男性家庭。

自1978年7月全球首例試管嬰兒在英國呱呱墜地，人類就在探索如何借助科技手段輔助生殖的道路上不斷摸索。在近40年的時間里，試管嬰兒技術(shù)大體經(jīng)歷了三次重要變革：一代試管嬰兒即常規(guī)體外受精技術(shù)（IVF），是從卵子入手解決女性不孕的問題；二代試管嬰兒技術(shù)即卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI），由胚胎學家人為挑選精子進行受精，主要解決男性的不育問題；三代試管嬰兒技術(shù)是指胚胎植入前遺傳學診斷技術(shù)（PGS+PGD），該技術(shù)是基于一代和二代技術(shù)，能夠通過篩選沒有染色體疾病或遺傳病的胚胎做植入，幫助患者真正實現(xiàn)優(yōu)選優(yōu)育。

根據(jù)Frost & Sullivan統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球輔助生殖市場已由2013年的187億美元增長至2020年的278億美元?？紤]到巨大的市場缺口，專家預測，未來全球輔助生殖服務市場仍將以5%的年均增速持續(xù)增長，于2025年最終達到355億美元。

▲不孕不育癥治療方案（來源于錦欣生殖招股說明書、太平洋證券整理等）

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從養(yǎng)不養(yǎng)得起到生不生得起

盡管科技的發(fā)展提供了希望，但每個希望背后都是高昂的成本。對于尋醫(yī)求子的諸多夫妻而言，在思考“養(yǎng)不養(yǎng)得起”之前，“生不生得起”成了更重要的問題。

相關研究機構(gòu)發(fā)布的《2021-2027年中國輔助生殖行業(yè)市場全景調(diào)查及投資戰(zhàn)略規(guī)劃報告》顯示，截至2019年，我國經(jīng)批準開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)共計 517家，其中，所有醫(yī)院都可以提供夫精人工授精技術(shù)，但只有16.05%的機構(gòu)可以提供供精人工授精技術(shù)；從技術(shù)角度來看，相比于76.6%的機構(gòu)能夠提供一代、二代技術(shù)，能夠提供三代技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)僅占13.54%?？紤]到綜合妊娠率—接受藥物治療、人工授精以及試管嬰兒的成功率分別為15%、20%以及40%-60%，留給不孕不育患者的選擇其實并沒有想象中多。以北京為例，目前衛(wèi)健委掛牌的18家試管醫(yī)院中，能做三代技術(shù)的只有三家，而北京大學第三醫(yī)院就是其中之一。

作為全國最早做試管嬰兒的醫(yī)療機構(gòu)，北醫(yī)三院生殖醫(yī)學中心是目前世界上最大的不孕癥診治的綜合性醫(yī)療中心之一。此前，北京大學第三醫(yī)院院長、中國工程院院士喬杰曾表示，自2016年起，北醫(yī)三院生殖中心每年的門診量已達60萬人次，每年完成不孕不育癥的檢查及治療手術(shù)超萬例。然而即便如此，依然滿足不了來自全國各地的患者—每天不到7點，生殖醫(yī)學中心門外就已經(jīng)排起了長長的隊伍。

在走訪中，一位不愿意透露姓名的患者向記者透露了在北醫(yī)三院做試管嬰兒的花銷：除去夫妻雙方術(shù)前檢查約4000元的花銷，女方在一輪促排卵周期中從檢查、打針再到取卵、住院等，共計花費約7000元?！叭÷押笪页霈F(xiàn)了嚴重的腹水，所以還住了一段時間的醫(yī)院”?；颊吒嬖V記者，由于身體情況不同，有很多需要多次促排卵，加之使用的藥品分進口和國產(chǎn)，價格自然會差別很大，“我前后做試管總共花了小五萬，算是幸運的，碰上好幾個周期都不行的那就更貴了”。

盡管個體差異會導致花銷差別巨大，但總體上，一代的花費最便宜約2萬-3萬元，二代約4萬元，三代由于需要胚胎篩查所以價格較貴，至少要10萬起步?！安∪嗽侥贻p、病情越簡單、價格就越低”，喬杰表示，常規(guī)的體外受精胚胎移植價格基本能保持在2.5萬元左右，“尤其女方越年輕的話相對用的藥物少、治療效果好……所以一定要在適當?shù)哪挲g去解決生育問題，如果有問題就一定要早診早治，這樣費用低，成功率還高?！?/p>

除了治療費，外地求醫(yī)的患者同時還要付出更多的隱形成本，如住宿費、路費等，尤其對于想要在北醫(yī)三院、北京協(xié)和等熱門醫(yī)院就醫(yī)的患者，盡管醫(yī)院的掛號費一直都是明碼標價，但僧多粥少，掛號非常困難。一對從綿陽來京求子的患者夫婦告訴記者，他們多年里輾轉(zhuǎn)全國多家醫(yī)院看病，前后花費近30萬，“挺難的，但是還是想要一個自己的（孩子）。”

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國家出手，分擔生育之重

面對愈發(fā)沉重的生育之重，國家選擇出手“支援”?！锻ㄖ凤@示，北京此次對全市公立醫(yī)療機構(gòu)63項醫(yī)療服務價格項目進行規(guī)范調(diào)整，廢止了13項輔助生殖技術(shù)項目收費，并明確了基本醫(yī)保報銷政策。

北京市醫(yī)保局相關人員表示，16項被納入醫(yī)保甲類報銷范圍的輔助生殖技術(shù)項目的受眾更廣，是診療必須且技術(shù)更成熟的項目。其中，2項屬于宮腔人工授精的項目，1項屬于二代試管嬰兒的項目，3項屬于三代試管嬰兒的項目，其余則為體外受精-胚胎等項目。除此之外，《通知》還對體外受精胚胎培養(yǎng)等53項輔助生殖技術(shù)項目進行了統(tǒng)一定價，基本涵蓋了北京市公立醫(yī)療機構(gòu)開展輔助生殖的常用技術(shù)。同時，《通知》還結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會的專業(yè)建議，對皮下注射等10項現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目進行了常態(tài)化調(diào)整。

▲北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)顯示部分價格調(diào)整（整理/王雪瑩）

在此次報銷調(diào)整中，單價最高項目為三代技術(shù)中的“胚胎單基因病診斷”，收費標準為5050元/每個胚胎，全部3項三代技術(shù)相關的技術(shù)共計10360元，若按甲類報銷比例70%計算，醫(yī)保將有望為患者節(jié)省7252元。對此，北京大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學暨計劃生育科主任醫(yī)師鹿群在此前接受采訪時就坦言，如果這項政策真的可以正式實施，“那么，大約能通過醫(yī)保為不孕不育癥患者節(jié)省四分之一至三分之一的治療費用”。

新政極大地減輕了患者的就醫(yī)負擔，但在具體執(zhí)行中仍會面臨一些問題?！捌鋵?，不孕癥患者中真正需要做試管嬰兒的比例并不高，只有一小部分，”北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)分泌與生殖婦科中心主任兼婦產(chǎn)科學系副主任郁琦告訴記者，雖然很多患者在就醫(yī)時，都希望能夠直接“一步到位”做三代試管，但大部分人并不符合國家衛(wèi)健委對適應證的相關規(guī)定?！靶枰先嚬艿谋壤苄?，20%-30%已經(jīng)是最多的了。”郁琦說，“大量病人其實是不需要做到試管嬰兒的。這樣看，如果從普惠角度出發(fā)，我個人覺得，如果能夠?qū)⒉辉邪Y治療納入醫(yī)保，效果可能會更好一些?！?/p>

除此之外，《通知》在落地執(zhí)行中也有諸多細節(jié)亟待明確。政策公布之初，市醫(yī)保局相關負責人就曾提醒，該政策并不意味著患者去北京任何一家醫(yī)院做相關治療都可以報銷，“參保人員只有在規(guī)定機構(gòu)進行16項輔助生育項目治療時，才能納入醫(yī)保報銷”。至于執(zhí)行層面各大醫(yī)療機構(gòu)將如何具體操作，醫(yī)保能惠及多少不孕不育的家庭，這些都是北京市這個“第一個吃螃蟹的人”，仍需探索和解決的問題。

▲參保人員應在就醫(yī)前確認相應的醫(yī)療機構(gòu)是否支持報銷（制圖/王雪瑩）

在過去十年間，越來越多的人呼吁將輔助生殖納入醫(yī)保。2021年，國家醫(yī)保局首次“松口”，表示在診療方面“會在科學測算，充分論證的基礎上，逐步把醫(yī)保能承擔的技術(shù)成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術(shù)按程序納入醫(yī)保支付范圍”。盡管前路漫漫，但考慮到我國日益嚴重的老齡化以及新生兒出生率的持續(xù)降低，《通知》的出臺無疑是一項鼓勵生育的利好政策。至于效果是否能夠達到預期，只有時間能給出答案。■

參考文獻：

新華網(wǎng)、DeepTech深科技、《中國輔助生殖產(chǎn)業(yè)市場運營規(guī)?，F(xiàn)狀與投資發(fā)展趨勢研究報告》

出品：科普中央廚房

監(jiān)制：北京科技報 | 北科傳媒

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