卒中防治，宣教先行

腦卒中，俗稱(chēng)“中風(fēng)”，又稱(chēng)腦血管意外，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是由于腦的供血?jiǎng)用}突然堵塞或破裂所導(dǎo)致。其中缺血性腦卒中（腦梗死）占85%；出血性腦卒中包括腦出血（腦溢血），蛛網(wǎng)膜下腔出血。為落實(shí)國(guó)家腦防委腦卒中防治“關(guān)口前移、重心下沉；提高素養(yǎng)、宣教先行”的宏觀策略，通過(guò)紅手環(huán)星火工程等公益活動(dòng)，多渠道進(jìn)行腦卒中防治的科普宣教，提高民眾對(duì)腦卒中防治知識(shí)了解，以期降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率。

一、提高公眾卒中急救意識(shí)

卒中的救治效果具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性，急性期腦卒中患者若能得到及時(shí)有效的治療，可大大降低病死率和致殘率。對(duì)于缺血性卒中，溶栓治療可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者顯著改善；取栓可以使50%的患者病情改善。溶栓、取栓都有嚴(yán)格的時(shí)間窗。

溶栓黃金時(shí)間窗是3小時(shí)，最長(zhǎng)6小時(shí)；取栓最佳時(shí)間窗是6小時(shí)，最長(zhǎng)24小時(shí)。每延誤1min，就會(huì)有190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡。我國(guó)目前缺血性卒中溶栓率僅為7%，93%的患者錯(cuò)過(guò)了治療的黃金時(shí)間，所以提高公眾卒中急救意識(shí)至關(guān)重要。

二、規(guī)范卒中院前急救

加強(qiáng)對(duì)急救人員卒中急救流程的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是提高卒中院前急救能力的必要前提。急救人員應(yīng)快速有效識(shí)別卒中患者，120急救中心對(duì)卒中患者應(yīng)優(yōu)先調(diào)度。

三、腦血管病癥狀的早期識(shí)別

①中風(fēng)1-2-0三步識(shí)別法：“1”是指“看到1張臉（口角歪）”，“2”是指“查兩只胳膊（一側(cè)不能抬）”，“0”是指“聆（零）聽(tīng)語(yǔ)言（說(shuō)話(huà)不清楚、大舌頭）”。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立刻撥打急救電話(huà)120。

②FAST快速評(píng)估：

“F”（Face）臉部：讓患者笑一下，如果微笑時(shí)面部不對(duì)稱(chēng)，提示患者面癱；

“A”（Arm）手臂：讓患者雙手平舉，如果10s內(nèi)一側(cè)肢體下落，提示肢體癱瘓；

“S”（Speech）語(yǔ)言：讓患者說(shuō)一句較長(zhǎng)的話(huà)，如果不理解、說(shuō)話(huà)有困難或者找不到詞，提示語(yǔ)言障礙；

“T”（Time）時(shí)間：上述癥狀為疑似卒中，請(qǐng)立即撥打120。

③BEFAST快速識(shí)別：

在FAST基礎(chǔ)上增加平衡障礙和視力障礙，以免遺漏后循環(huán)梗死。

“B”-Balance是指平衡：平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走不穩(wěn)；

“E”-Eyes是指眼睛：突發(fā)的視力變化，視物困難；

“F”、“A ”、“S”、“T”同上。

④后循環(huán)梗死的識(shí)別：后循環(huán)梗死可能危及生命，但臨床針對(duì)后循環(huán)的評(píng)估方式不多，尤其當(dāng)患者表現(xiàn)為孤立性眩暈（無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征）時(shí)診斷困難。通過(guò)對(duì)眩暈、復(fù)視、吞咽困難、平衡障礙和聽(tīng)覺(jué)癥狀的詳細(xì)問(wèn)診，以及進(jìn)行Horner征、眼震、頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜等檢查幫助早期診斷。

四、缺血性腦卒中的救治

1.卒中綠色通道

一旦疑似腦卒中，需立即進(jìn)入卒中綠色通道：先救治，后繳費(fèi)；檢查、取藥優(yōu)先。立即進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、血糖和頭部CT檢查。對(duì)符合靜脈溶栓或取栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，簡(jiǎn)潔明了與患者和/或家屬溝通后進(jìn)行治療。國(guó)家腦防委要求卒中中心從患者進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓開(kāi)始用藥的時(shí)間（DNT）在60min以?xún)?nèi)，取栓患者從進(jìn)入醫(yī)院到穿刺成功的時(shí)間（DPT）要求在90min以?xún)?nèi)。無(wú)溶栓或取栓條件的醫(yī)院需盡快將患者轉(zhuǎn)入有條件的卒中中心。

2. 靜脈溶栓治療是最為有效的恢復(fù)腦血流的措施。

在發(fā)病4.5h內(nèi)有適應(yīng)證的缺血性腦卒中患者可用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（阿替普酶）、6h內(nèi)用尿激酶靜脈溶栓治療。歐洲卒中組織（ESO）2021年急性缺血性卒中靜脈溶栓指南建議將rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展為發(fā)病后4.5-9h，但需CT或磁共振成像證實(shí)核心/灌注區(qū)域失配。rt-PA溶栓后結(jié)局：13%恢復(fù)正常，20%明顯改善，65%無(wú)變化，2%加重，1%嚴(yán)重殘疾或死亡。

3. 急診血管內(nèi)手術(shù)治療

包括橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)，用于大血管病變患者，通過(guò)血栓抽吸、支架取栓等方式實(shí)現(xiàn)血管再通?？膳c溶栓治療聯(lián)用，發(fā)病6h內(nèi)的患者，可行橋接（先溶栓后血管內(nèi)治療）/血管內(nèi)取栓治療；發(fā)病6-24h內(nèi)的患者，經(jīng)過(guò)多模影像評(píng)估，符合適應(yīng)癥的患者可行血管內(nèi)治療。

4. 缺血性卒中的其他急性期治療

溶栓、取栓患者術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，評(píng)估有無(wú)再梗死或出血現(xiàn)象。無(wú)論是否溶栓或取栓，都應(yīng)密切觀察患者癥狀和體征的變化，預(yù)防和處理可能發(fā)生的進(jìn)展性卒中。

除了血壓、血糖的管理，抗血小板和調(diào)脂治療，重癥患者需入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），監(jiān)測(cè)生命體征，降顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥。

丁苯酞（注射液和膠囊）、尤瑞克林可開(kāi)放側(cè)支循環(huán)、保護(hù)線(xiàn)粒體；依達(dá)拉奉可清除自由基、抗興奮性氨基酸毒性，都被證實(shí)可改善缺血性卒中患者的神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

5.非心源性缺血性卒中患者的抗血小板聚集治療

可選用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥抗血小板治療。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可選用吲哚布芬、西洛他唑；

輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）（阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d），持續(xù)21d后可改為單藥；

發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，再改為單抗治療；

對(duì)于中、高危復(fù)發(fā)腦卒中患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)DAPT，并持續(xù)21d，后可改為單藥氯吡格雷75mg/d，總療程為90d；然后阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單抗長(zhǎng)期用藥。

6.心源性腦卒中患者的抗栓治療

對(duì)伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）治療，預(yù)防血栓栓塞再發(fā)。

不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治療。

7.出血性腦卒中的急性期治療

頭部CT確診為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至有治療條件的神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科。急性期控制血壓和穩(wěn)定生命體征，盡快明確病因，根據(jù)病情采取保守或手術(shù)治療：

腦出血進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)；

蛛網(wǎng)膜下腔出血針對(duì)動(dòng)脈瘤等病因進(jìn)行血管內(nèi)治療或夾閉術(shù)治療以防再出血，同時(shí)積極控制相關(guān)并發(fā)癥。

8.腦卒中的康復(fù)治療

運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法、本體感覺(jué)感性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等以及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。

感覺(jué)障礙：可進(jìn)行特定的感覺(jué)訓(xùn)練和覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練，也可采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療，以提高患者的觸覺(jué)、肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)等感覺(jué)能力。

語(yǔ)言功能：盡早由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽(tīng)說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義等障礙進(jìn)行康復(fù)治療。

認(rèn)知和情緒障礙：首先使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定；卒中后焦慮抑郁可通過(guò)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）進(jìn)行篩查?？墒褂媚憠A酯酶抑制劑等改善卒中后認(rèn)知功能；卒中后情緒障礙可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西酞普蘭等經(jīng)典抗抑郁藥物或舒肝解郁膠囊、解郁丸等中成藥以及心理治療。

吞咽障礙：可應(yīng)用“Shaker”療法、熱觸覺(jué)刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)不能經(jīng)口維持足夠營(yíng)養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺）。

尿便障礙：使用尿管超過(guò)48h將增加尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早拔除;如需繼續(xù)使用，建議用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管；還需要為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃。