淺談肺孢子菌肺炎

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3776 篇文章

一、什么是肺孢子菌肺炎(PCP)

肺孢子菌肺炎，簡(jiǎn)稱PCP，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎、卡氏肺囊蟲肺炎，是由肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，為條件性肺部感染性疾病。本病20世紀(jì)50年代前僅見于早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良嬰兒，近十年來隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及，尤其是艾滋病病毒（HIV）感染的出現(xiàn)，PCP發(fā)病率明顯上升，已成為HIV感染患者最常見的機(jī)會(huì)性感染與致死的主要病因。

二、PCP的臨床表現(xiàn)主要分為

①流行型

主要發(fā)生在早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不足的嬰幼兒、先天免疫缺陷的嬰幼兒。這類型起病緩慢，先厭食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。

②散發(fā)型（現(xiàn)代型）

有兒童也有成人，發(fā)病比較急，剛開始時(shí)干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，進(jìn)行性呼吸困難為其重要臨床表現(xiàn)，而肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，表現(xiàn)典型的可以在1～2周內(nèi)得到診斷，而表現(xiàn)不典型者則多存在延遲診斷，影響預(yù)后。接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4～8天死亡。本病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，未經(jīng)治療病死率幾乎為100%。

三、主要治療方式

①一般治療

盡管該病死亡率高，但如果可以在早期診斷、早期治療予以治療，會(huì)得到較好的治療反應(yīng)，大多數(shù)患者可以得到恢復(fù)?；颊邞?yīng)該臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)呼吸困難予以積極氧療，經(jīng)鼻或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧者則首選無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，效果不佳者則需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但由于此類患者多為免疫抑制人群，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前國內(nèi)也有不少采用體外膜肺氧合（ECMO）救治成功的案例。對(duì)于艾滋病（AIDS）合并肺孢子菌肺炎，肺部嚴(yán)重彌漫性病變者，推薦積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松龍、甲潑尼龍等；但對(duì)于非艾滋病患者合并肺孢子菌肺炎患者，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需要醫(yī)師根據(jù)患者具體情況做具體判斷。

②病因治療

首選抗生素為磺胺胺甲噁唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲噁唑，TMP/SMZ），還可以根據(jù)個(gè)體差異聯(lián)合聯(lián)合或單用噴他脒、阿托伐醌、伯安奎/克林霉素。但由于區(qū)域及藥物供應(yīng)等相關(guān)問題，臨床應(yīng)用中卡泊芬凈聯(lián)合克林霉素也成為一種備選方案。

四、療效評(píng)估及預(yù)后判斷

治療期間需要密切觀察，動(dòng)態(tài)評(píng)估，部分患者會(huì)在治療早期癥狀持續(xù)惡化，并不作為治療無效的依據(jù)。臨床一般選擇在治療一周后評(píng)估。治療8天無好轉(zhuǎn)提示預(yù)后不良。整體該類患者預(yù)后不良，死亡率高，可能與原有基礎(chǔ)疾病及免疫抑制狀態(tài)下容易混合感染且不易控制有關(guān)。

五、如何預(yù)防

注意免疫抑制者與患者的隔離，防止交叉感染。對(duì)有發(fā)生卡氏肺孢子蟲肺炎感染危險(xiǎn)的病人，可以應(yīng)用藥物預(yù)防，可有效地防止?jié)撛诟腥巨D(zhuǎn)變?yōu)榕R床疾病和治療后復(fù)發(fā)。

作者:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

主任醫(yī)師 裴紅紅 指導(dǎo)

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

護(hù)師 鄭昕 撰寫