癌癥患者關愛醫(yī)生筆記熊安穩(wěn)教授:晚期肺腺癌患者的免疫聯(lián)合化療

中國抗癌協(xié)會科普專業(yè)委員會聯(lián)合小荷健康發(fā)起"腫瘤防治?健康守護"癌癥患者關愛工程公益項目。圍繞《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》解讀征集腫瘤領域專家創(chuàng)作醫(yī)生筆記作品，以期解答患者在醫(yī)院就醫(yī)和居家康復場景下的常見問題。

作者 熊安穩(wěn) 副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院（三甲）

【基本信息】男，58歲

【疾病類型】肺癌，肺腺癌

【治療醫(yī)院】上海市肺科醫(yī)院（三甲)

【就診時間】2017年9月18號

【治療方案】行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺檢查術，明確右肺上葉晚期腺癌后，綜合評估后采用化療聯(lián)合免疫治療方案。

【治療周期】確診后以21天為一治療周期，終身抗腫瘤治療、隨訪。

【治療效果】患者從2017年9月29號開始治療至今患者病情穩(wěn)定。

(聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內容里的相關信息已進行處理)

一、初識患者

2017年9月的一天，我接到老東家（長海醫(yī)院）同事的一個電話，她說自己鄰居的弟弟可能是得了肺癌，希望我?guī)兔匆幌隆：髞砦以陂T診接診了該患者，他一位將近60歲還未婚未育的中年男性患者，家中除姐姐以外，更沒有其他可以幫襯的近親家屬。他姐姐自己也是退休工人，手上積蓄也不多。

患者自訴1個月前在無明顯誘因下出現(xiàn)右側肩背部疼痛，痛點固定，在當?shù)蒯t(yī)院就診拍胸部CT見“右肺上葉占位”，平素有黃痰，無咳血、胸悶、氣喘、發(fā)熱、盜汗等不適，予對癥治療后發(fā)現(xiàn)止痛效果不理想?；颊咭徽f完，在一旁的姐姐就帶著哽咽的聲音著急的問：“醫(yī)生，我弟弟還能活多久，您一定要給我弟弟出一個效果最好的方案啊！救救我弟弟啊?！蔽颐Π参康溃骸安灰保覀兿冗M一步完善檢查，明確分型分期再看怎么治療。”

通過進一步溝通交流得知他出生于上海，生長于上海，不喝酒，但有吸煙史50年，平均30支/一日，沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，否認家族遺傳性病史。

經(jīng)過詳細觀察CT影像后，我向患者說明了他目前的情況，從CT影像上看，大概率是“不好的東西”，需要進行肺穿刺進活檢一步明確，與患者溝通后定于9月18號住院行肺穿刺活檢手術。

患者姐姐在肺穿刺活檢手術后說了一句讓人意味深長的話：“醫(yī)生，求您想辦法讓我弟弟活過一年，因為我家那邊快拆遷了，家里就剩下我們兩個人，如果他能活過一年，那將多一個人頭分拆遷款，這樣他才能有充足的錢看病?！钡拇_，得肺癌是一件讓人非常無奈的事情，看病不光要花費大量的經(jīng)歷，也需要付出經(jīng)濟的代價。該患者是未婚男性，也沒有什么積蓄，第一次看病的錢也是他本來就生活拮據(jù)的姐姐墊付的，能活過一年，將意味著他有足夠的積蓄看病。

此時的我也非常理解家屬的焦慮，心理也很不是滋味，連忙告知“目前肺癌患者超過三年、五年生存期是越來越常見，可以說超過7年的也大有人在，隨著我們科學進步的一個發(fā)展，未來還是有可能達到肺癌-慢病化的一個過程。目前最重要的事情就是先完善相關檢查，我們先做醫(yī)保范圍內的相關檢測?！?/p>

二、治療過程

這位單身患者獨自按照既定日期住院，我跟他再次溝通本次住院的主要目的是明確病理，第一步需要完善肺穿刺活檢手術前檢測檢查。完善胸部平掃CT提示右肺上葉肺癌可能伴縱隔肺門部分淋巴結增大，腫瘤已經(jīng)累及胸膜并伴有多發(fā)胸膜轉移。因為患者還是有疼痛癥狀，給予氨酚羥考酮片止痛。

當晚，患者于CT定位下，取CT定位點為穿刺點，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針近約6.5厘米，抽吸見血性物，送檢，復掃CT未見明顯氣胸征象后回病床休息。

第二天查房，患者訴氨酚羥考酮片口服后疼痛明顯好轉，繼續(xù)對癥止痛。繼續(xù)完善相關檢查，頭顱MRI、ECT、腹部彩超等，明確分期。

第三天，病理結果出來，提示非小細胞癌，試做細胞塊包埋進一步明確亞型，同時進行基因檢測看是否能吃靶向藥治療，US彩超檢查報告提示肝多發(fā)囊腫、脂肪肝膽多發(fā)結石，左側鎖骨上也有實性結節(jié)，考慮腫大淋巴結，骨掃描及腦部MRI未見轉移，當天繼續(xù)給予止痛。

第五天，基因檢測結果出來，可惜驅動基因EGFR、ALK、ROS1等均為陰性，不能進行靶向治療，由于包埋結果還需等待幾天，跟患者溝通后出院，囑等包埋結果回報后再入院。

出院三天后，包埋結果出來了，明確了患者為肺腺癌。綜合評估后采用化療聯(lián)合免疫治療方案。

三、治療效果

排除化療禁忌后，患者于2017年9月29號開始行培美曲塞+卡鉑+卡瑞利珠單抗治療，21天為一周期。經(jīng)過兩次治療后，11月10號，胸部CT評估PR（部分緩解）（圖1）。2017年9月29-2019年10月，卡鉑聯(lián)合培美曲塞4周期，后續(xù)免疫單藥維持治療，因免疫單藥治療滿兩年就可以永久停用，所以11月21號開始永久停用免疫治療，接著培美曲塞維持治療至今，以21天為一個治療周期，目前病情依舊穩(wěn)定。

圖（1）患者用藥2周期后的療效評估，右肺上葉病灶較前明顯縮小

雖然在治療過程中，也出現(xiàn)了一段小插曲?；颊?017-11-10無明顯誘因出現(xiàn)顏面部水腫，左側眼瞼水腫明顯，伴煩躁不安、產生幻覺?；颊咄庠貉劭茩z查未見器質性改變，考慮眼結膜水腫充血與免疫治療藥物有關，予以甲強龍靜滴（1mg/kg/天 ）激素沖擊5天?；颊甙Y狀明顯好轉，沒有造成對患者的生命威脅（圖2）。在出院時，患者家屬擔心的問我：“用藥出現(xiàn)這么嚴重的不良反應，那以后還能接著用嗎？是不是要換方案了？”我拍著患者的肩安撫說：“目前他還是屬于中度不良反應，現(xiàn)在控制緩解還不錯，以后還能再用的，不過要先停1-2個月?！被颊咴诩に刂委熎陂g暫停抗腫瘤治療2月余，后檢查明確患者的病情依舊控制穩(wěn)定。

跟大家說這個治療過程中出現(xiàn)的不良反應，不是讓大家去害怕，而是為了告訴個位患者朋友，目前臨床實際來看，抗腫瘤治療都有一定的副反應出現(xiàn)，只要及時發(fā)現(xiàn)干預處理，基本不會影響用藥及療效。現(xiàn)在很多患者都擔心化療吃不消，其實化療沒那么可怕。

激素處理前

激素處理后

圖（2）患者激素處理后，眼部癥狀明顯好轉

四、患者生活中的注意事項

1、定期復查血常規(guī)、肝腎功能，定期復查CT。

2、平時飲食上要做到多吃一些新鮮的蔬菜、水果進食富含纖維的食物，加強營養(yǎng)，多吃高蛋白的肉；避免進食辛辣刺激性的食物。

3、堅持鍛煉身體，擺平心態(tài)。

五、醫(yī)生感悟

我想就算不是因為拆遷，患者活的更長、活的更好，都是患者及家屬的期待，他們不曾想這更是我們醫(yī)生的心愿啊。

在這總結一下對于患者而言，他的長生存離不開以下幾點：

（1)精準化的診療：目前肺癌已經(jīng)進入了精準化治療模式，通過肺活檢以及基因檢測技術，既可以明確患者的病理亞型分類，也可以明確患者的驅動基因類型狀態(tài)，從而去明確患者是否有靶向治療的可能性。為患者選擇最精準的治療方案。

（2)免疫研究的快速發(fā)展：自2018年后，腫瘤免疫治療發(fā)展迅猛，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑在肺癌、尤其是驅動基因陰性晚期NSCLC治療中取得了突破性進展，為患者帶來了生存獲益。

（3)細致的不良反應管理：就如該患者的免疫治療也并非一帆風順，中途出現(xiàn)了較為嚴重的眼部不良反應，研究醫(yī)生第一時間發(fā)現(xiàn)并且及時安排住院積極處理，最后患者的不良反應得到了有效的控制。這為醫(yī)生做出更高的要求。

（4）良好的生活心態(tài)：就像該患者雖然為獨居男性，肯配合醫(yī)生建議，在定期治療之余愛上了打太極等慢節(jié)奏的鍛煉方式，重新拾起了生活的希望。

之前我們談癌色變，只要自己跟“癌”字沾邊，就如同已經(jīng)被判了死刑。但是現(xiàn)在，隨著醫(yī)藥領域不斷創(chuàng)新發(fā)展，治療藥物、輔助治療藥物更新迭代，治療的反應也逐漸減輕，效果也是一代比一代好，我們不應再對癌癥談“癌”色變。