《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》發(fā)布啦！

自2018版《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》發(fā)布以來，又有一系列的臨床研究出現(xiàn)，在治療理念、適用范圍及技術(shù)層面提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜?，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，制訂《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》，旨在對(duì)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療的適應(yīng)證和禁忌證、治療策略、圍手術(shù)期管理，以及體系建設(shè)與人員培訓(xùn)等諸多方面進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范，為臨床醫(yī)生在急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療提供依據(jù)。

指南推薦強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別參考《中國急性缺血性腦血管病診治指南2014》。推薦強(qiáng)度分4級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱。證據(jù)等級(jí)分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低。

一、禁忌證和適應(yīng)證1

適應(yīng)證

急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞。

CT排除顱內(nèi)出血。

前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間為6~24 h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)，血管內(nèi)治療是可行的。

患者或法定代理人簽署知情同意書。

禁忌證

嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者。

嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全。

結(jié)合患者病情資料及檢查結(jié)果，預(yù)期生存期小于90 d。

如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內(nèi)存在危及生命的嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步權(quán)衡利弊，可在與患者或家屬充分溝通并獲取知情同意后進(jìn)行血管內(nèi)治療。

對(duì)于高齡卒中患者，由于幾項(xiàng)臨床研究均納入了年齡大于85歲以上的患者，提示高齡患者行血管內(nèi)治療是可行的。對(duì)于兒童及孕婦等特殊群體的血管內(nèi)介入診療證據(jù)，目前也有相應(yīng)的研究報(bào)道，有最小年齡為7歲的兒童采取血管內(nèi)治療。

妊娠不應(yīng)是血管內(nèi)治療的絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于懷疑大血管閉塞的孕婦卒中患者，在行介入診療的過程中，應(yīng)當(dāng)給予必要的腹部射線防護(hù)。而對(duì)于兒童人群的大血管閉塞卒中，研究結(jié)果顯示早期血管內(nèi)治療可顯著改善患兒的神經(jīng)功能，其安全性與成人患者相比無明顯差異。

二、流程管理

推薦意見

對(duì)于需要進(jìn)行閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，應(yīng)迅速將患者就近運(yùn)送至卒中中心救治（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

繞過能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療的卒中中心，患者是否獲益仍不確定（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

在行靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓過程中，不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在能夠快速啟動(dòng)血管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過充分評(píng)估的病例，越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是可行的，但臨床獲益有待于進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于發(fā)病4.5~24 h內(nèi)的大血管閉塞卒中，經(jīng)過充分評(píng)估后，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

我國各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，需根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、各級(jí)醫(yī)院的位置、距離及初級(jí)救治機(jī)構(gòu)的工作效率進(jìn)行個(gè)體化選擇。在進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)快速對(duì)本區(qū)域各急救及卒中中心進(jìn)行梳理，從而為患者制訂個(gè)體化的最佳運(yùn)送策略。

三、術(shù)前評(píng)估

推薦意見

推薦使用卒中評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，如NIHSS（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

所有疑似卒中患者均應(yīng)在首次到達(dá)醫(yī)院后行顱腦影像學(xué)檢查，如頭顱CT或MRI（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

進(jìn)行血液常規(guī)、血液生化及凝血功能檢查以及其他輔助檢查，應(yīng)盡量縮短檢查所需時(shí)間。如患者既往病史及近期輔助檢查結(jié)果提示無禁忌證，充分溝通后可不等待檢查結(jié)果以免延誤治療時(shí)機(jī)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)發(fā)病6~16 h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

對(duì)發(fā)病16~24 h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)的患者，可采用血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

人工智能可以在卒中自動(dòng)化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面予以應(yīng)用（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

四、血管內(nèi)治療策略

1

取栓技術(shù)

推薦意見：

（1）采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞卒中患者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）各類新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）采用單獨(dú)血栓抽吸技術(shù)或結(jié)合其他血管內(nèi)治療模式是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)依據(jù)）。

（4）對(duì)于具有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮在發(fā)病6 h內(nèi)使用動(dòng)脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于取栓手術(shù)未達(dá)到良好再通，發(fā)病時(shí)間仍在發(fā)病6 h內(nèi)的患者，動(dòng)脈給予補(bǔ)救性溶栓藥物治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（5）顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)可用于介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

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不同血管閉塞部位的治療策略

推薦意見：

（1）對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者，進(jìn)行介入取栓是合理的，具體取栓模式可根據(jù)患者的病變情況個(gè)體化選擇（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段、頸動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評(píng)分>1分、ASPECTS評(píng)分