中東呼吸綜合征：死亡率驚人但傳播力弱

　　引言：2015年夏天，韓國(guó)也經(jīng)歷了一場(chǎng)對(duì)抗冠狀病毒的戰(zhàn)斗，由這種病毒引發(fā)的中東呼吸綜合征，簡(jiǎn)稱MERS。從2015年5月20日第一例中東輸入性病例的公布，到2015年12月23日，韓國(guó)官方宣布疫情正式結(jié)束，歷時(shí)半年多，在韓國(guó)一共確診MERS病例186人，死亡38人。在最初的兩個(gè)月里，韓國(guó)政府一共隔離了約一萬七千人，暫時(shí)關(guān)閉了兩千七百多所學(xué)校。雖然2015年韓國(guó)這次中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）的感染人數(shù)和死亡人數(shù)遠(yuǎn)低于今年發(fā)生的新型冠狀病毒（2019-nCoV）疫情，但作為一場(chǎng)時(shí)間上離我們最近的冠狀病毒大規(guī)模傳播，回顧和了解韓國(guó)MERS暴發(fā)的整個(gè)過程，對(duì)我們應(yīng)對(duì)本次的2019-nCoV疫情也有著重要的借鑒意義。

　　0號(hào)病人

　　2015年的5月11日，一個(gè)再普通不過的星期一，68歲的崔東煥 (化名) 發(fā)現(xiàn)自己生病了，他全身肌肉酸痛，并且伴有發(fā)燒。崔東煥在中東做生意，一周前他剛從中東回到韓國(guó)，長(zhǎng)途的旅行讓他在回到家一周后開始感覺到身體不適。崔東煥家住在京畿道的平澤市，平澤是首爾南邊的一個(gè)小城市，人口不到50萬。第二天，他去了家附近的一家診所看病。在那里醫(yī)生按照一般的感冒給他進(jìn)行了血常規(guī)檢查，他的各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，除了有輕微的淋巴細(xì)胞減少。

　　醫(yī)生給他開了一些抗生素和止痛退燒藥，治療了三天后，崔東煥的癥狀并沒有好轉(zhuǎn)，并且開始出現(xiàn)了干咳。于是他被轉(zhuǎn)院到了平澤圣母醫(yī)院，在那里醫(yī)生通過CT發(fā)現(xiàn)他的肺部有磨玻璃狀彌散影像，給他進(jìn)行了三天的抗生素靜脈注射，但是癥狀并沒有任何好轉(zhuǎn)。不得已之下，崔東煥被送到了六十公里之外的首爾三星醫(yī)療中心急診部。可是到急診的第一天，因?yàn)榧痹\室病人太多，在做完抽血和造影之后，并沒有床位收治他，他和家人不得不第二天又回到了急診。

　　起初，三星醫(yī)療中心的醫(yī)生按照常規(guī)肺炎對(duì)崔東煥進(jìn)行了治療，但是CT 卻顯示肺部的感染更嚴(yán)重了。而在一系列針對(duì)呼吸道感染的病毒和細(xì)菌的檢測(cè)中，結(jié)果都是陰性。這個(gè)神秘的肺炎到底是什么引起的呢，在得知了崔東煥的中東旅行史后，三星醫(yī)院的醫(yī)生又讓韓國(guó)疾控中心來給崔東煥做了一個(gè)MERS-CoV的檢測(cè)，這次的結(jié)果是陽性。

　　于是，2015年5月20日，在崔東煥患病后的第八天，輾轉(zhuǎn)了四家醫(yī)院之后，醫(yī)生終于找到了導(dǎo)致他肺炎的罪魁禍?zhǔn)祝浩鹪从谥袞|而被稱為MERS-CoV的病毒。查清病因后，崔東煥很快被從三星醫(yī)院轉(zhuǎn)到了韓國(guó)國(guó)立中央醫(yī)療院進(jìn)行隔離治療。而他也成為了2015年韓國(guó)MERS疫情的0號(hào)感染者。

　　疫情暴發(fā)

　　在崔東煥確診之后，照顧他的妻子，還有他在平澤圣母醫(yī)院的同房病友和病友的女兒，也相繼被確診感染上了MERS。崔東煥在圣母醫(yī)院就診的三天時(shí)間里，一共發(fā)現(xiàn)有36人感染上了MERS，其中包括和他接觸過的醫(yī)生，護(hù)士和病人。同時(shí)，也有一些沒有接觸史的發(fā)病者，據(jù)推測(cè)他們可能是通過中間媒介遭到感染。

　　而在首爾三星醫(yī)院，因?yàn)椴∪硕?，人口密度大，在崔東煥就診的三天內(nèi)，醫(yī)院內(nèi)一共有82人感染上了MERS。而一名在圣母醫(yī)院感染上MERS的病人，在轉(zhuǎn)院治療過程中，又讓新醫(yī)院的25人感染上了MERS。事后的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在186例確診病例中，有153人是因?yàn)榻佑|了包括崔東煥在內(nèi)的5個(gè)患者而遭到感染，這5個(gè)患者在流行病學(xué)中被稱為超級(jí)傳播者。

　　萬幸的是，在接觸了這153個(gè)二代三代傳染者的人群中，絕大多數(shù)最終沒有被傳染。某種意義上，正是由于MERS冠狀病毒這種傳染性隔代迅速遞減的特性，使得最多的感染人數(shù)停留在第二代，避免了大規(guī)模爆發(fā)。在5月到6月這兩個(gè)月里，韓國(guó)一共隔離觀察了接近1萬7千人，暫時(shí)關(guān)閉了2000多所學(xué)校。

　　MERS-CoV的前世今生

　　作為SARS-CoV和2019-nCoV的近親，MERS-CoV也是具有包膜的正鏈RNA病毒，會(huì)引起人類的上呼吸道感染。這種病毒最初于2012年進(jìn)入人類視野，當(dāng)時(shí)，埃及病毒學(xué)家從一名死亡的阿拉伯病人的肺組織中將其分離出來。

　　經(jīng)過核苷酸序列比對(duì)，MERS-CoV與2003年的SARS-CoV相似性較高。目前認(rèn)為，MERS-CoV的原始宿主可能也是蝙蝠，而中間宿主則是在中東常見的單峰駱駝。在中東地區(qū)，人與駱駝的接觸較多，這讓潛伏在駱駝體內(nèi)的MERS-CoV有了很多接觸到人的機(jī)會(huì)。2014年一篇發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的論文給出了一例駱駝傳染人的直接證據(jù)。

　　一位飼養(yǎng)了9頭駱駝的沙特男子，發(fā)現(xiàn)自己的4頭駱駝生病流鼻水，該男子隨即給生病駱駝鼻子抹藥，繼而被感染，并于七天后被確診為MERS。而研究者從生病駱駝身上分離出的冠狀病毒與感染者身上的病毒基因序列幾乎完全一致。這些證據(jù)令科學(xué)家們相信，感染該男子的病毒是因?yàn)槠湔疹欛橊劧鴱鸟橊剛魅镜饺松砩系?，之后形成了人與人之間的傳播。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，截止到2019年11月，全球27個(gè)國(guó)家中，MERS患者人數(shù)為2494人，其中共造成858人死亡。

　　感染了MERS-CoV的最常見的癥狀是發(fā)燒，咳嗽和呼吸急促，并且可能會(huì)出現(xiàn)肌肉酸痛，咽喉痛，嘔吐和腹瀉的癥狀。嚴(yán)重的會(huì)引起非典型肺炎，并且出現(xiàn)急性腎衰竭。根據(jù)2017-2018年的統(tǒng)計(jì)，MERS的致死率為30.5%，在現(xiàn)有已知的冠狀病毒里面，致死率最高。SARS的致死率在10%左右，而就目前的情況來看本次的2019-nCoV致死率又顯著低于SARS。

　　另一方面，就目前的數(shù)據(jù)來說，MERS-CoV的人類傳播鏈應(yīng)該比SARS-CoV和2019-nCoV要有限的多。在2015年的韓國(guó)疫情中，二代感染者的傳染性明顯下降，但是致死率仍然不低。而本次的2019-nCoV就目前的情況來說，則是表現(xiàn)出傳染性強(qiáng)但致死率稍低的特點(diǎn)。所以有效的隔離傳染人群，不讓病毒再大規(guī)模擴(kuò)散，是目前應(yīng)控制疫情最重要的任務(wù)。

　　新型病毒抑制劑能否成為治療2019-nCoV感染的曙光

　　雖然MERS-CoV的傳染性和致死率與此次的2019-nCoV看上去有區(qū)別，但是兩種病毒之間的基因編碼序列相似性很高，一些關(guān)鍵的蛋白結(jié)構(gòu)域也非常保守。所以治療MERS有用的藥物和方案對(duì)治療2019-nCoV具有較高的參考性。

　　就在2月13日，美國(guó)科學(xué)院院報(bào)上發(fā)表了一篇振奮人心的研究。來自美國(guó)NIH過敏和傳染病研究所的科學(xué)家們以恒河猴為模型，考察了瑞德西韋（Remdesivir, GS-5734）對(duì)于MERS的治療效果。瑞德西韋是由美國(guó)吉列德公司開發(fā)的一種新型廣譜抗病毒藥，它屬于核苷酸類似物，是一種RNA聚合酶抑制劑，可以抑制冠狀病毒在人體組織上皮細(xì)胞的復(fù)制。在這篇文章中，研究者發(fā)現(xiàn)，瑞德西韋不僅對(duì)已經(jīng)感染了MERS-CoV的恒河猴有著很好的治療效果，而且對(duì)未患病猴只具有很好的預(yù)防作用。在文章中，提前24小時(shí)使用了瑞德西韋的恒河猴能夠有效地抵抗病毒的侵染，其原理是藥物抑制了呼吸道中MERS-CoV的復(fù)制，因此肺部的病理癥狀非常輕微。

　　而在今年一月底的時(shí)候，美國(guó)也報(bào)道他們采用瑞德西韋治愈了美國(guó)第一例新型肺炎。該病人為35歲男性，從武漢探親回到美國(guó)后，開始出現(xiàn)咳嗽和發(fā)燒的癥狀，在醫(yī)院被診斷為2019-nCoV陽性。在住院治療的過程中，患者前五天的癥狀輕微，醫(yī)院的治療主要針對(duì)減輕癥狀，給予退燒和止痛藥物。而在入院的第五天晚上，病人出現(xiàn)呼吸困難和缺氧，在插管吸氧后仍為出現(xiàn)癥狀改善，并且雙肺的感染加重。醫(yī)生于是開始嘗試用瑞德西韋進(jìn)行治療，用藥僅一天后，病人的臨床癥狀就有了很大的改善，呼吸功能基本恢復(fù)，雙肺水泡音消失，各種癥狀都得到了很大的改善。

　　目前瑞德西韋已經(jīng)在北京和武漢十余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始了臨床實(shí)驗(yàn)。

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　　作者：王藝瑾 加州大學(xué)圣塔芭芭拉分校

　　審稿：陸修遠(yuǎn) 日本大阪大學(xué)免疫前沿研究中心 研究員