這才是傳染病的終極解決方案？

　　衛(wèi)生防控和藥物治療曾是20世紀(jì)的杰出成就。在研發(fā)治療傳染病的藥物和疫苗上，人類已取得了驚人的進(jìn)展。但到了21世紀(jì)，科學(xué)家在面對一系列新興傳染病時卻發(fā)現(xiàn)，這并不足以拯救我們。最終能終結(jié)傳染病的，或許是社會和經(jīng)濟(jì)水平的提高。

　　撰文 | 馬林·麥肯納（Maryn McKenna）

　　翻譯 | 趙建元

　　1972年，澳大利亞杰出的病毒學(xué)家弗蘭克·麥克法蘭·伯內(nèi)特（Frank Macfarlane Burnet）為《傳染病的自然史》（Natural History of Infectious Disease）第4版進(jìn)行了一項調(diào)查，十分滿意地回顧了20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。在這一年，美國由于徹底消滅了天花，停止了天花疫苗的常規(guī)接種。而在前一年，針對麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的聯(lián)合疫苗獲得了生產(chǎn)許可。在4年前的1968年，一種新的疫苗配方被研發(fā)出來，平息了一場大型流感。1960年，阿爾伯特·薩賓（Albert Sabin）研制出一種小兒麻痹癥的口服疫苗；5年后，喬納斯·索爾克（Jonas Salk）研制出了第一支小兒麻痹癥注射疫苗，用于防止每年夏天兒童因感染脊髓灰質(zhì)炎病毒而出現(xiàn)嚴(yán)重的癱瘓。自第二次世界大戰(zhàn)以來，從天然青霉素開始，已有12種不同種類的抗生素被相繼研發(fā)出來，它們似乎能永久性地治療兒童疾病、受傷，以及醫(yī)療和分娩過程中出現(xiàn)的致命性感染。

　　伯內(nèi)特在這本和戴維·O·懷特（David O。 White）共同撰寫的書籍的結(jié)尾做了一個大膽的預(yù)測：“關(guān)于未來的傳染病，最有可能的預(yù)測是會非常枯燥?！?/p>

　　伯內(nèi)特是一位經(jīng)驗豐富的科學(xué)家，對于人體如何進(jìn)行免疫反應(yīng)，他提出了開創(chuàng)性的見解，并與彼得·布賴恩·梅達(dá)沃（Peter Brian Medawar）分享了1960年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。73歲高齡的他已經(jīng)經(jīng)歷了多次大型的流行病，包括在澳大利亞讀大學(xué)時蔓延全球的1918年大流感（1918 Flu Pandemic）。因此，他見證了醫(yī)學(xué)上的很多進(jìn)步，并在其中一些領(lǐng)域做出了突出貢獻(xiàn)。他在書的首頁寫道：“從人類社會的農(nóng)業(yè)化、城市化到本世紀(jì)，傳染病一直是造成人類死亡的主要原因?，F(xiàn)在整個人類的生態(tài)模式，至少暫時性地發(fā)生了改變。”

　　僅僅在伯內(nèi)特給出樂觀預(yù)測的4年后，在今天的剛果民主共和國，一所鄉(xiāng)村學(xué)校的校長因不明原因?qū)е碌某鲅约膊?，突然倒地身亡，成為了全球首位埃博拉病毒的感染者。在這項預(yù)測9年后的1981年，洛杉磯的內(nèi)科醫(yī)生和美國疾病控制和預(yù)防中心的一名流行病學(xué)家診斷出洛杉磯的5名年輕人患有機(jī)遇性肺炎，這是艾滋病在全球流行的第一個信號。

　　1988年，一種腸道細(xì)菌——腸球菌（Enterococcus，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的一種常見病原菌）對最后一道抗生素防線萬古霉素產(chǎn)生了耐藥性，變成了一種致命的超級耐藥菌。1997年，在中國香港的一個市場，H5N1流感病毒毒株從雞傳染到人，導(dǎo)致1/3的感染者死亡，并引起了全球第一波禽流感疫情。

　　這些流行病僅代表目前每年在人群中暴發(fā)的傳染病的一小部分。遏制這些傳染病，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一項迫切的任務(wù)。其中一些傳染病對我們?nèi)祟悂碚f是全新的，其他則是死灰復(fù)燃的老敵人。有時一些傳染病會引發(fā)小范圍疫情，比如2003年在荷蘭86名養(yǎng)雞場工人中暴發(fā)的H7N7禽流感。目前，一種前所未有的傳染性疾病——新冠肺炎的全球性大流行。

　　沒有一幅場景符合伯內(nèi)特的設(shè)想。他認(rèn)為人類與傳染病之間的戰(zhàn)爭，可以簡單地看作一座人類能攀登和征服的大山。但實際上，將這場戰(zhàn)爭比作一次穿越波濤洶涌的海洋的旅程，可能更加準(zhǔn)確。有時，我們能成功抵御傳染病的浪潮；但是還有一些時刻，例如當(dāng)前的這場大流行可能會擊沉我們。

　　消滅傳染病

　　我們很難完全追溯美國的傳染病歷史，但可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離傳染病曾是早期新英格蘭殖民者經(jīng)歷的一部分。從17世紀(jì)開始，這些人逃離了充滿污水、傳染病的英國和歐洲城鎮(zhèn)，在那里，活到40歲能稱之為幸運(yùn)。他們發(fā)現(xiàn)自己到達(dá)了一個受好運(yùn)眷顧的地方，在新的大陸，男性和順利生產(chǎn)的婦女的壽命均能夠延長一倍。

　　當(dāng)然，這只對于這些殖民者成立，而不包括被趕走的美洲土著人。一個世紀(jì)前到達(dá)中美洲和南美洲的西班牙人，以及隨后來到北美洲的歐洲殖民者，給當(dāng)?shù)氐耐林用駧砹藲缧缘募膊?。研究人員估計有90%的美洲原住民死于這些疾病。但被帶到美洲海岸的奴隸并非因此死亡，由于在南方種植園中長期遭受虐待，他們的壽命被極大地縮短了。

　　歷史學(xué)家戴維·K·羅斯納（David K。 Rosner）說：“在19世紀(jì)之前，新英格蘭人具有一種非常奇怪且不尋常的傳染病經(jīng)歷?！绷_斯納也是哥倫比亞大學(xué)公共衛(wèi)生、歷史與倫理中心的聯(lián)合主任，他表示：“當(dāng)傳染病襲來時，他們確實感染了天花、黃熱病，但大多數(shù)感染都是非常局部的，且持續(xù)時間較短?！?/p>

　　在當(dāng)時以及整個19世紀(jì)初期，患上疾病會被認(rèn)為逾越了道德。而疾病降臨到患者身上，是為了引導(dǎo)錯誤的人回歸正途。1832年，一場全球性的霍亂大流行沖擊了美國東海岸，往來于貿(mào)易航線的船只將病毒帶入港口城市。十幾個州的州長宣布進(jìn)行一天強(qiáng)制性的祈禱和禁食。居住在紐約市區(qū)的富人逃離城市，前往了與世隔絕的鄉(xiāng)村，并把自己遭受的不幸歸咎于留在城市的窮人。紐約歷史學(xué)會（New York Historical Society）保留著一封由創(chuàng)立者寫的信，反映了當(dāng)時一些富人的麻木不仁：“那些惡心的窮人……是城市里主要的渣滓，越快把他們趕走，疾病就能越快停止。”

　　霍亂是一場全球性災(zāi)難，但它也是我們了解現(xiàn)代疾病的一個窗口。傳統(tǒng)的教條認(rèn)為它的起源是瘴氣、來自腐爛垃圾的污濁空氣和死水。英國醫(yī)生約翰·斯諾（John Snow）追溯到倫敦霍亂暴發(fā)的源頭是一口井，并通過移走泵柄，阻止了疫情的傳播。

　　20年后，也就是在1874年，一次關(guān)于霍亂的國際會議宣稱“空氣是霍亂傳播的主要媒介”。（如今的研究已經(jīng)證實，霍亂主要通過食物、水源、接觸患者和媒介昆蟲傳播。）又過了10年，細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫（Robert Koch）在印度多個霍亂感染者的糞便中發(fā)現(xiàn)了同一種細(xì)菌，在利用培養(yǎng)基繁殖了該細(xì)菌后，他最終證明這種微生物是導(dǎo)致霍亂出現(xiàn)的原因。當(dāng)時，科赫并不知道意大利細(xì)菌學(xué)家菲利波·帕奇尼（Filippo Pacini）在斯諾移走泵柄的那一年，也做過同樣的觀察。

　　關(guān)于霍亂起源的解釋成為了細(xì)菌學(xué)的一個基礎(chǔ)理論。疾病能傳播、傳播媒介可以被識別甚至可能被阻斷的概念，改變了醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)。這一觀念也激起了市民的決心，他們開展了一場城市清潔運(yùn)動，因為城市中骯臟的道路會促進(jìn)致病微生物的繁殖。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和州設(shè)立了市政衛(wèi)生部門和環(huán)衛(wèi)局，負(fù)責(zé)修建排污系統(tǒng)和長距離供水系統(tǒng)，監(jiān)管食品安全和下令住房改革。

　　這些改進(jìn)使一些工業(yè)化國家實現(xiàn)了流行病學(xué)轉(zhuǎn)型（epidemiological transition）。這個概念由后來的阿卜杜勒·奧姆蘭（Abdel Omran）于1971年提出，用來描述社會中致命的傳染性疾病消退，慢性疾病上升為主要疾病的時期?？茖W(xué)家們也開始向20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的高峰攀登，勢頭一度似乎不可阻擋：鑒別病毒、改良疫苗、研發(fā)抗生素、開創(chuàng)免疫療法和解析人類基因組。美國的人均壽命也由1900年的47歲，上升到世紀(jì)末的76歲。醫(yī)療記錄顯示，最后一例天花病例出現(xiàn)在1978年，而天花也成為了唯一一種被人類根除的疾病。1985年，泛美衛(wèi)生組織（Pan American Health Organization）宣布美國消滅了小兒麻痹癥。由于公共衛(wèi)生的改善和生物醫(yī)藥的崛起，人類的未來似乎是安全的。

　　新的傳染病崛起

　　但是，當(dāng)然不是這樣。1988年10月，羅伯特·加洛（Robert Gallo）和盧克·蒙塔尼耶（Luc Montagnier）在刊登于《科學(xué)美國人》的文章中寫道：“10年前，人們普遍認(rèn)為在發(fā)達(dá)國家，傳染病已經(jīng)不再是一種威脅。而公共衛(wèi)生面臨的剩余挑戰(zhàn)將來自于各種非傳染性疾病，如癌癥、心臟病和各種退行性疾病等。但是，這種信心在20世紀(jì)80年代初期因艾滋病的出現(xiàn)而破滅了?！?/p>

　　加洛和蒙塔尼耶在不同國家的研究團(tuán)隊中分別獨(dú)立發(fā)現(xiàn)了HIV。當(dāng)他們寫那篇文章的時候，全球的艾滋病病例已經(jīng)超過了77000例（現(xiàn)今大約有7500萬例）。正如他們在文中所指出的，對這種新疾病的認(rèn)識打破了人們認(rèn)為已經(jīng)征服了傳染病的盲目自信。在加洛和蒙塔尼爾撰寫文章的4年后，美國醫(yī)學(xué)研究所召集了19位杰出科學(xué)家，對這種“新興傳染病”進(jìn)行了清晰和詳盡的書面評估。他們表示，科學(xué)家和政治家已然變得十分自滿，對抗生素和疫苗能提供的保護(hù)充滿信心，卻忽視了人口增長、氣候變暖、快速的國際移動以及破壞野生環(huán)境以建設(shè)居住地和大型農(nóng)場帶來的傳染病威脅。

　　這個科學(xué)家組織警告說：“世界上沒有任何一個地方是遙遠(yuǎn)的，每一個人都密不可分?！彼麄兘ㄗh快速改進(jìn)疾病檢測和報告、數(shù)據(jù)共享、實驗室的生產(chǎn)能力，以及抗生素和疫苗的研發(fā)。他們說，如果不在這些方向上加大投入，人類在面對新的傳染病時將會一直落后。而在采取的任何預(yù)防或治療措施能阻止疾病傳播之前，我們可能已經(jīng)面臨著災(zāi)難性的后果。

　　他們的警告很有先見之明。在他們寫這篇文章的時候，從20世紀(jì)60年代就正式接種麻疹疫苗的美國，開始出現(xiàn)第一次大規(guī)模的麻疹疫情復(fù)蘇。當(dāng)流行病學(xué)模型預(yù)測3年內(nèi)的麻疹感染病例會少于9000例時，而實際上，患者的數(shù)量上升到了5萬多人。

　　在美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表這篇報告的第二年，美國西南部有5名健康的年輕人死于一種來自白足鼠（Peromyscus leucopus）的漢坦病毒。1996年，芝加哥的研究人員發(fā)現(xiàn)，耐抗生素的葡萄球菌已從此前只在醫(yī)院出現(xiàn)擴(kuò)散到了日常生活中，這給那些處于未知感染風(fēng)險中的兒童，帶去了致命性的疾病。在整個醫(yī)療保健領(lǐng)域，無論來自城市還是自然界的病原體，似乎都在讓數(shù)十年的醫(yī)學(xué)發(fā)展成果開始土崩瓦解。

　　俄克拉何馬大學(xué)的人類學(xué)副教授凱瑟琳·赫希菲爾德（Katherine Hirschfeld）說：“我們忘記了猖獗的傳染病給整個社會帶來的災(zāi)難。我們通過發(fā)展科學(xué)建立了一個更美好的世界，但隨后變得過度自信，決定不再對傳染病研究投入人力和資金?！?/p>

　　但是，不同于過去流行的疾病——霍亂流行是由于富人逃離城市，結(jié)核病暴發(fā)和瘟疫歸因于移民，而艾滋病讓同性戀者遭受污蔑——如今的流行性疾病傳播不再能輕易找到“替罪羊”。沒有一個地方或人可以做到完全與社會隔離，全球化貿(mào)易、國際旅行和人口流動會使所有人受到疾病的傷害。赫希菲爾德說：“我們再也無法把世界劃分為成功應(yīng)對傳染病和仍處于掙扎中的國家。在同一個國家中，富人和窮人的居住地相互交錯。任何人都無法避開患病風(fēng)險。”

　　放松警惕

　　在20世紀(jì)的自信浪潮中，整個世界對傳染病的關(guān)注開始滑落，這也促成了新冠肺炎的傳播。在新冠病毒開始廣泛傳播的5年前，至少有大量警告提示可能會出現(xiàn)一種突發(fā)的全球性傳染病，這些警告出現(xiàn)在學(xué)術(shù)論文、聯(lián)邦政府報告、智囊團(tuán)的戰(zhàn)爭游戲以及移交給白宮新執(zhí)政黨的檔案中。

　　新型冠狀病毒通過我們已知的防御漏洞傳播，它是一種源自野生動物的疾病，能感染近距離接觸和捕捉動物的人類，隨后利用快速的人群流通傳播。由于缺乏充足的監(jiān)管，人們對其放松警惕，而政治民族主義和人們之間的不信任，再次放大了疫情。

　　對于這次疫情，我們毫無準(zhǔn)備，沒有任何應(yīng)對的疫苗或抗病毒藥物。在應(yīng)對過去流行的冠狀病毒疫情，比如2003年的非典（SARS）和2012年的中東呼吸綜合征（MERS）時，科學(xué)家已經(jīng)開始研究疫苗，但是隨著疫情消退，他們的科研興趣和研究經(jīng)費(fèi)也隨之喪失。如果這些研究繼續(xù)進(jìn)行，目前緊張的疫情情況將會有所緩解。預(yù)防和藥物治療曾是20世紀(jì)的杰出成就，但是科學(xué)家和醫(yī)生意識到在面對新發(fā)疾病時，試圖重復(fù)這些成功將不足以拯救我們。他們認(rèn)為，同樣緊迫的是關(guān)注和改善促使新發(fā)疾病產(chǎn)生的環(huán)境。

　　“貧困對疾病傳播的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他任何干預(yù)措施，”彼得·J·霍特茲（Peter J。 Hotez）說。他是一名醫(yī)生和疫苗開發(fā)者，也是貝勒大學(xué)熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院的創(chuàng)始人和首任院長?！罢伪罎?、氣候變化、城市化和森林砍伐，這些都是阻礙我們前進(jìn)的因素。我們可以開發(fā)出所有想要的疫苗和藥物，但除非找到解決這些問題的方法，否則我們將會永遠(yuǎn)落后于這些傳染性疾病，”霍特茲說。

　　霍特茲的說法獲得了充足的證據(jù)支持。在當(dāng)前的疫情中，那些依賴城市交通、住在公共住房或療養(yǎng)院、長期受到種族主義影響的人付出了更為慘重的代價。而他們更容易受到傷害的主要原因，并不是缺乏藥物或疫苗。南加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是美國最大的公立醫(yī)院之一，其首席醫(yī)療官和傳染病醫(yī)生布拉德·斯佩爾伯格（Brad Spellberg）說：“我們的醫(yī)院全是新冠肺炎患者。我們服務(wù)的社區(qū)居民之間無法保持社交距離。他們無家可歸，生活貧困到四口之家必須住在一個房間里?！?/p>

　　霍特茲和斯佩爾伯格所描述的內(nèi)容通常被稱作“決定健康的社會因素”。這并不是一個令人滿意的詞語，沒有“注射疫苗”和“藥物”那樣直截了當(dāng)，但它是一個至關(guān)重要且可以衡量的概念：社會和經(jīng)濟(jì)因素而不僅僅是醫(yī)學(xué)或個人的先天免疫力，會強(qiáng)烈影響感染疾病的風(fēng)險。負(fù)面的社會決定因素包括住房不安全、醫(yī)療保健不足、就業(yè)不穩(wěn)定甚至是缺乏政治代言人。

　　這就是為什么在美國這個發(fā)達(dá)國家，肝炎、性病、寄生蟲感染和介水傳播疾病的發(fā)病率迅速上升。正如2018年《科學(xué)美國人》所報道的，在窮人和無家可歸者中會首先出現(xiàn)感染，隨后疫情會蔓延到富人和有社會保障的地區(qū)。英國流行病學(xué)家理查德·威爾金森（Richard Wilkinson）和凱特·皮克特（Kate Pickett）的研究也表明，一個國家中最富裕和最貧窮人群的收入差距越大，該國越有可能出現(xiàn)更短的預(yù)期壽命、更高的慢性病患病率、少女（15~19歲的女性）生產(chǎn)率和嬰兒死亡率。這一現(xiàn)象在很大程度上解釋了，在政府采取封鎖和強(qiáng)制措施之前，為什么新冠疫情對紐約市（美國經(jīng)濟(jì)差距最大的城市之一）造成了如此嚴(yán)重的破壞。

　　能阻止或減少疾病的可能是更繁榮的經(jīng)濟(jì)和更平等的資源分配。南亞的村民將不需要捕捉和出售蝙蝠，來補(bǔ)充經(jīng)濟(jì)收入；而美國的低薪工人擁有病假，而無需帶病工作。即使不是因為流行病，這也是一項公平的社會轉(zhuǎn)變。

　　更好的預(yù)防措施

　　一個更具有保護(hù)性的社會如果沒有如下列舉的特征：更好的住房及醫(yī)療條件、更高的收入和更多的機(jī)會，它看起來就會像是一張模糊的愿望清單。不過，全球一些地方已經(jīng)實施的預(yù)防措施，可能會降低未來感染的風(fēng)險。一些提議希望美國像里斯本一樣設(shè)置自行車專用道以鼓勵人們騎車，模仿巴黎將停車位轉(zhuǎn)變?yōu)榭Х葟d位，并創(chuàng)建寬帶用于遠(yuǎn)程辦公或?qū)⑨t(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫h(yuǎn)程醫(yī)療。這些改變聽起來像是技術(shù)樂觀主義，但實際上可以幫助構(gòu)建一個人們不必?fù)頂D在城市中心，工作的地理環(huán)境與收入分開的更安全的城市。

　　當(dāng)然，我們還必須重新增加在預(yù)防和治療疾病上的經(jīng)費(fèi)投入。美國醫(yī)學(xué)研究所指責(zé)美國幾乎在30年前就減少了這方面的投資?！拔覀冃枰帽ｋU的心態(tài)來考慮這個問題，”戈登和貝蒂摩爾基金會（Gordon and Betty Moore Foundation）主席、內(nèi)科醫(yī)生哈維·法恩伯格（Harvey Fineberg）說。當(dāng)法恩伯格2003年擔(dān)任該研究所主席時，曾針對這項警告，策劃了后續(xù)一系列的研究計劃。他說：“如果你的房子沒有被燒毀，你會在年末用頭撞墻，后悔為什么買了火災(zāi)保險嗎？ 我們主動購買這些保險，是為了防止不良的后果。這是我們在應(yīng)對大流行病時需要采取的心態(tài)?！?/p>

　　毫無疑問，現(xiàn)在的醫(yī)療水平比伯內(nèi)特寫作時的上世紀(jì)70年代要強(qiáng)大得多。在單克隆抗體藥物、基因治療、針對癌癥而不是微生物的疫苗出現(xiàn)之前，《自然傳染病史》早就出版了?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個典范可能是嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法的研發(fā)，該療法于2017年首次亮相，它可以通過重新激活人體自身特定的免疫系統(tǒng)細(xì)胞，來對抗癌癥。

　　但是，CAR-T療法也標(biāo)志著人們對傳染病的關(guān)注已經(jīng)跌入了谷底。CAR-T療法由于價格高昂，只幫助了極少數(shù)病人，在進(jìn)入任何醫(yī)療保險之前，它的價格一直高達(dá)50萬美元左右。抗生素療法曾讓數(shù)百萬人免于死于感染，現(xiàn)在其研究卻陷入危機(jī)之中。上世紀(jì)70年代，大多數(shù)生產(chǎn)抗生素的大型制藥公司，例如禮來（Eli Lilly）、阿斯利康（AstraZeneca）、百時美施貴寶（Bristol-Myers Squibb）和諾華（Novartis）等，都因為無法獲得足夠的利潤而離開了這個藥物領(lǐng)研。雖然抗生素在醫(yī)學(xué)中的作用十分關(guān)鍵，但這種情況依舊在發(fā)生，而現(xiàn)在愈發(fā)明確的是，一些新冠肺炎患者需要抗生素來治療感染初期出現(xiàn)的嚴(yán)重肺炎。

　　為了預(yù)防傳染病，更有效的醫(yī)療結(jié)構(gòu)包括疾病監(jiān)測、為新藥和疫苗研發(fā)提供經(jīng)費(fèi)、快速檢測和實行全面報告。這些措施可以給我們提供一個起點(diǎn)，一個能讓我們遠(yuǎn)離已知疾病的更安全的社會，并更有可能發(fā)現(xiàn)未知的威脅，以全新的醫(yī)療條件予以回應(yīng)。

　　歷史學(xué)家羅斯納回顧了美國在進(jìn)步時代（Progressive Era）爆發(fā)的生產(chǎn)力，設(shè)想著新冠疫情之后會有出現(xiàn)哪些重大的改變。他說：“在19世紀(jì)，我們在整個社會建立了供水系統(tǒng)，讓城市中的每條街道保持清潔。我們或因為過于限制自己看待世界的視角，因而感覺似乎無法解決這些問題。但是，在過去的危機(jī)中，我們時常會看到社會中更美好的事物在危機(jī)中出現(xiàn)。比如，在經(jīng)濟(jì)大蕭條后，出現(xiàn)了讓美國重新恢復(fù)的羅斯福新政。這一切再次發(fā)生，也并非是不可能的?！?/p>

　　本文作者：馬林·麥肯納是埃默里大學(xué)人類健康研究中心的高級研究員，也是公共衛(wèi)生、全球衛(wèi)生和食品政策記者。

　　本文譯者：趙建元是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的助理研究員，研究方向為抗病毒藥物。